支原体肺炎并肺栓塞、下肢静脉血栓1例临床分析

刘 燕，杨晓丽，高爱梅(山西省人民医院儿科，太原 030012)

肺炎支原体是儿童及青少年社区获得性肺炎的常见病原体，其所引起的肺外表现如关节炎、心包炎、肝损害、溶血性贫血及中枢神经系统并发症已被我们熟知，但多不严重，病程经过良好。支原体感染还可导致各个部位栓塞并发症，近年来报道病例逐渐增多。本文介绍1例支原体肺炎合并肺栓塞，左下肢静脉血栓，现报道如下。

1 临床资料

患儿男，6岁，因“发热、咳嗽2周，左下肢肿痛2 d”入院。患儿两周前无明显诱因出现发热，体温波动于39°，最高达40°，伴头晕、恶心、咳嗽、咳痰等症状，当地医院诊断“急性支气管炎”，先后予“头孢曲松钠、阿奇霉素、哌拉西林”等治疗，患儿发热、咳嗽均无缓解，并逐渐出现呼吸困难、左下肢肿痛，故转入我院。

患儿既往体健，否认结核接触史。第一胎第一产，足月出生，按计划疫苗接种。

入院查体:T 39.5°，P130 次/min，R45 次/min，BP 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体重20 kg。营养发育可，神志清，精神欠佳，中毒貌。浅表淋巴结未触及肿大。呼吸急促，鼻扇，三凹征阳性，口周略发绀，咽部充血。双侧胸廓对称，呼吸动度均减低，双肺呼吸音低，未闻及啰音。心音有力，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下均未触及。左下肢肿，张力不高，小腿肌群压痛，股静脉走行压痛，皮温正常，足背动脉搏动好，右下肢无肿痛，活动正常。神经系统未见异常。卡疤(+)。

入院检查:①实验室常规化验:血常规示WBC 13.92×109/L，N 93.5%，L 6%，E 0.5%，Hb 87 g/L。CRP 149 mg/L，ESR 21 mm/h。②生化及免疫检查:血支原体抗体1∶640(+)，狼疮抗凝物(－)，ANA系列均阴性。抗磷脂抗体IgM(+)。血浆蛋白C活性55%(正常70%－130%);血气分析示:PH 7.512，PaO228.1 mmHg，PaO262.7 mmHg，AB 22.1 mmol/L。T细胞亚群及 IgA、IgG、IgM 均正常。血生化示:CK-MB 35.6 IU/L，LDH 1 005.9 IU/L，均升高，肝肾功能、电解质均正常。③凝血功能系列:血浆凝血酶原时间(PT)16.3 s，血浆凝血酶原国际标准化比率(INR)1.4，活化部分凝血活酶(APTT)38.9 s，纤维蛋白原(FDP)3.57 g/L，D－D 二聚体＞5 250 ng/ml。④其他:PPD 72 h阴性;胸片示双肺大片状高密度影;痰培养阴性;肺部CT及肺动脉造影(CTA):双肺下叶见楔形软组织密度影，尖端指向肺门，周围见絮状模糊阴影，部分病变强化不明显，且内部见点状血管影及支气管充气征;右肺肺动脉及左肺下叶肺动脉分支管腔内可见多发低密度充盈缺损。心脏彩超示心脏结构及功能均未见异常。心电图示窦性心动过速。下肢血管超声:左髂外动脉、股总静脉、股浅静脉及大隐静脉近端血栓形成，左腘静脉、胫后静脉血流缓慢。腹部彩超及血管彩超示未见异常。

入院后诊治过程:入院后根据患儿发热，咳嗽，胸部X线，血支原体抗体阳性，诊断支原体肺炎。结合患儿发热明显，咳痰，CRP明显升高，不除外细菌感染，予头孢曲松钠联合红霉素抗感染。甲强龙1－2 mg/kg减轻炎性反应。根据患儿胸痛、呼吸困难，CTA示右肺及左肺下叶肺动脉分支多发栓塞，下肢血管彩超示左下肢静脉血栓，结合凝血功能示高凝状态，考虑肺栓塞、左下肢静脉血栓诊断明确。入院第5天，予低分子肝素钙2 000 U Q12 h皮下注射，第10天起加用华法林口服，初始剂量1.25 mg，1次/d，根据PT及INR调整剂量逐渐加至2.5 mg，1次/d。同时左下肢抬高，制动，加强支持治疗。出院后4个月时患儿无任何不适主诉，肺部CT示双肺实变基本吸收，抗磷脂抗体阴性，血浆蛋白C活性70%，贫血纠正。7个月左下肢血管彩超示未见异常，停用华法林。

最后诊断:支原体肺炎，肺栓塞，左下肢静脉血栓。

2 讨论

肺炎支原体是近年来学龄儿童及青少年社区获得性肺炎主要病原体之一，常有肺外并发症(如中枢神经系统感染、心包炎、关节炎、肝炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、横断性脊髓炎等)［1］，但多不严重，病程经过良好。肺部并发症通常较严重，包括胸腔积液、气胸、肺脓肿、弥漫性肺炎导致呼吸衰竭，甚至呼吸窘迫综合征等［2］。文献检索发现，国外自1981年Ducloux首次报道肺炎支原体感染合并股动脉血栓以来，陆续有颈内动脉血栓、脾栓塞、脑栓塞、心肌梗死等报道［3－9］。国内王维等［10］报道3例MP感染致右大脑中动脉梗死病例，苏海燕等［11］报道1例MP感染合并肺栓塞病例，杨世伟等［12］报道MP感染合并左肾动脉及下肢动脉栓塞各一例。

本例患儿为学龄期儿童，急性起病，病初表现为咳嗽、发热，后逐渐出现呼吸困难，下肢肿痛，影像学提示肺炎，结合病原学检查，考虑支原体肺炎明确。患儿D－D二聚体增高，下肢血管彩超示血栓形成，肺动脉血管造影证实肺栓塞，抗凝治疗有效，故肺栓塞、下肢静脉血栓形成明确。肺栓塞症状有呼吸困难、气促、胸痛、晕厥、烦躁不安甚至咯血、心悸等，主要体征包括呼吸急促、心动过速、血压变化、发绀、颈静脉充盈、肺部闻及哮鸣音、胸腔积液等［13］。上述症状常被认为是肺炎引起，难以引起临床医生重视。本例患儿胸痛等症状不明显，血流动力学稳定，可能与栓子小有关。因此，支原体肺炎经抗感染治疗后病情持续恶化时要考虑肺栓塞及其他器官栓塞的可能，对存在高凝状态具有血栓形成可能的患儿，需要加强辅助检查的监测。

支原体感染引起血栓的原因，近年来逐渐得到大家的关注，但发病机制尚不清楚，可能与感染后介导的免疫损害有关［14，15］。由于MP的膜蛋白和糖脂与人体的心、肝、肺、脑、肾及平滑肌组织存在部分共同抗原，当MP感染后产生相应抗体，形成免疫复合物激活补体，产生中性粒细胞趋化因子，吸引大量白细胞侵入病变部位，释放大量炎性介质和溶酶体酶，引起靶器官炎性损伤，导致呼吸道及肺外其他靶器官病变，出现相应症状。体外研究发现包括支原体在内的一些支原体产生多聚糖，可通过人体单核细胞诱导促凝血的发生导致一种高凝状态［16］。全身高凝状态可激活化学介质(如补体)引起血栓性血管栓塞，血管内血栓形成虽发生率低，但可致残甚至死亡，故需提高对合并血栓性疾病的认识。与文献报道相似［5，6，8－12］，本例患儿存在抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody，APL)阳性和血浆蛋白C活性下降，经过抗凝治疗后发现APL转阴，蛋白C活性恢复，提示这些促凝因素可能与MP感染有关，且肺炎合并血栓患者中存在较高比例的抗磷脂抗体阳性。APL是一种以血小板和内皮细胞膜上的心磷脂作为靶抗原的自身抗体，与血栓形成有关，常见于系统性红斑狼疮及其他自身免疫性疾病。研究认为，APL可与自身组织起免疫反应从而导致血管内皮细胞损伤。支原体感染可以导致短暂的抗磷脂抗体升高，这是形成栓塞的原因之一。在感染情况下，血管内皮细胞损伤联合血流缓慢及高凝状态等共同作用下，导致血栓形成，梗死发生在不同部位可引起相应的损伤。

对于MP感染合并血栓的治疗，在抗感染基础上，加用小剂量糖皮质激素抗炎、阿司匹林、丹参、低分子肝素、华法林抗凝、链激酶溶栓、血浆置换等均有报道，预后差别较大，主要与病变类型及程度有关。此外，也有接受外科手术治疗的报道，如下肢动脉切开取栓术［12］，体外循环下右心室取栓术［9］，及为防止血栓脱落致肺栓塞行永久性下腔静脉内滤器植入［17］等手术，预后较好。

总之，虽然MP感染导致血栓形成不多见，但对难治性MP肺炎，尤其是发热时间长、CRP明显升高、APL阳性的患者，及有栓塞危险因素的患儿，如先天性遗传因素，如抗磷脂抗体综合征，蛋白C、蛋白S缺陷，以及继发ATⅢ、蛋白C、蛋白S活性一过性下降的可能者，应充分认识发生栓塞的潜在危险，注意检测D－二聚体，结合影像学检查及时发现栓塞，早发现，早治疗，降低病死率及致残率。

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