左卡尼汀联合百令胶囊对腹膜透析患者残余肾功能、微炎症状态及营养状况的影响

刘晓云

0 引言

透析治疗是终末期肾脏病的主要治疗手段，包括血液透析和腹膜透析2种方式。与血液透析相比，腹膜透析不仅具有设备简单、操作方便等优点，而且其在治疗费用和临床效果方面也具有一定的优势[1-2]。另外，有研究发现，残余肾功能与透析患者的存活率密切相关[3]，大多数学者均认为,持续性不卧床腹膜透析对保护残余肾功能具有更好的临床效果[4]。但随着透析时间的延长，残余肾功能常不断减退，而给透析患者造成多方面的不利影响，其中以微炎症状态和营养不良最为重要且常见，可直接影响患者的透析效果、生活质量和生存率[5]，同时，这种微炎症状态和营养不良反过来也会对透析患者的残余肾功能带来不利的影响，而造成恶性循环[6]。因此，对腹膜透析患者残余肾功能、微炎症及营养不良状态进行综合性干预，对提高腹膜透析效果、生活质量及生存率具有重要意义。近年来，我科对行持续非卧床腹膜透析的患者在常规治疗基础上给予左卡尼汀联合百令胶囊治疗，有效改善了患者的残余肾功能、微炎症及营养不良状态，现与同期单纯给予左卡尼汀治疗的患者进行对照研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1-12月在我科进行腹膜透析的56例慢性肾衰竭患者为研究对象，均签订知情同意书自愿参与本次研究，并通过我院伦理委员会批准。所有患者均经详细病史采集、查体及相关辅助检查明确诊断，符合《内科学》第6版关于慢性肾衰竭的诊断标准。纳入标准：(1)接受常规腹膜透析治疗超过6个月；(2)仍有残余肾功能；(3)血清谷丙转氨酶(ALT)及谷草转氨酶(AST)均正常；(4)无明显肺部感染及血管通路感染。排除标准：(1)排除合并有恶性肿瘤、胃肠道疾病、急慢性感染、病毒性肝炎以及系统性红斑狼疮、血管炎、自身免疫性疾病；(2)排除过敏体质或多种药物过敏者；(3)排除用药期间服用其他抗生素者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各28例，观察组男16例，女12例，年龄46～76岁，平均(54.6±7.8)岁；原发病为慢性肾小球肾炎者11例，多囊肾者2例，原发性高血压者3例，糖尿病肾病者7例，慢性肾盂肾炎者5例；改良主观全面营养评价法(SGA)评分平均为(16.2±4.3)分。对照组男15例，女13例，年龄44～75岁，平均(53.7±8.2)岁；原发病为慢性肾小球肾炎者12例，多囊肾者2例，原发性高血压者2例，糖尿病肾病者6例，慢性肾盂肾炎者6例；SGA评分平均为(15.8±4.6)分。两组患者在性别、年龄、原发病、营养状况等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均常规行持续非卧床腹膜透析，并根据个体情况给予控制血压、血糖、血脂，纠正贫血及钙磷代谢紊乱等治疗，对照组在以上常规治疗基础上在每日透析结束前给予左卡尼汀1.0 g 加入0.9%的氯化钠注射液20 mL，缓慢静脉注射，1次/d。观察组在对照组治疗基础上，同时给予百令胶囊10粒/次，3次/d，口服。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者治疗前及治疗6个月后C-反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等微炎症相关指标，尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平，血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TRF)、血红蛋白(Hb)等反应营养状态的指标，同时对患者透析临床症状及并发症、营养状态改善及不良反应发生情况进行评价。

1.4 评价标准

1.4.1 残余肾功能评价 残余肾功能(RRF)以残余肾肌酐清除率(Ccr)表示，采用以下公式进行计算，残余肾肌酐清除率=[Ucr(μmol/L)/Scr(μmol/L)+尿BUN(mmol/L)/血BUN(mmol/L)]×24 h尿量(L)×7×0.5(其中Ucr、Scr、BUN为腹膜透析患者24 h前后Ucr、Scr、BUN的平均值)。

1.4.2 营养状态评价 采用改良主观全面营养评价法(SGA)从体重改变、进食量变化、消化道症状、生理功能改变、合并症、皮下脂肪和肌肉消耗几个方面对患者营养状态进行评价。按由轻到重分为5 个等级，分别记为1～5 分，总分35 分，分值越高表示营养状况越差[7]。同时要参考患者Alb、PA、TRF、Hb等指标对患者营养状态进行综合性评价。

2 结果

2.1 临床症状 在腹膜透析过程中，观察组临床症状及并发症发生率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者透析临床症状及并发症比较(例，%)

2.2 肾功能相关指标 两组患者治疗前BUN、Scr以及Ccr水平差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗6个月后 BUN、Scr水平均较治疗前有所降低，差异均无统计学意义(P>0.05)，Ccr水平均较治疗前有所升高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后肾功能相关指标变化比较

2.3 微炎症相关指标 两组患者治疗前CRP、IL-6、TNF-α等微炎症相关指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，两组CRP、IL-6、TNF-α均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，且观察组改善更为明显(P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后微炎症相关指标变化比较

2.4 营养状况相关指标 两组患者治疗前Alb、PA、TRF、Hb等指标以及SGA评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，两组Alb、PA、TRF、Hb水平均较治疗前升高，SGA评分降低，但观察组改善更为明显(P<0.05或P<0.01)。见表4。

表4 两组治疗前后营养状况相关指标变化比较

续表

2.5 不良反应 两组患者在用药过程中仅有个别病例出现腹泻、恶心、呕吐、胃肠绞痛等不良反应，且症状较为轻微，均能自行缓解消失，均未见过敏性休克、高热等严重不良反应，两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组不良反应发生情况(例，%)

3 讨论

左卡尼汀又称左旋肉碱，是广泛存在于机体组织中的一种特殊氨基酸，是脂肪酸代谢多种酶所必需的辅助因子[8]。腹膜透析患者普遍存在肉毒碱缺乏，这是由于慢性肾衰竭患者肾脏合成左卡尼汀明显减少，同时腹膜透析本身清除了部分左卡尼汀所造成[9-10]。补充左卡尼汀不仅能改善接受透析治疗的终末期肾衰竭患者乏力、抽搐、贫血等临床症状，而且具有一定的抗炎及抗氧化作用，能抑制促炎性因子的产生和外周血单核细胞的活化，降低机体内急性时相反应蛋白，如hs-CRP、IL-6 等水平，从而起到抑制透析诱导的急性时相反应的作用，减轻患者机体微炎症状态[11-14]。另外，左卡尼汀还可提高患者血清Alb、Hb、TRF水平，改善透析患者营养不良状态[15]。张洪源等[16]的研究结果显示，应用左卡尼汀治疗的糖尿病肾病透析患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平较治疗前明显下降。余堂宏等[7]对行规律的持续非卧床腹膜透析6 个月以上的慢性肾衰竭患者给予左卡尼汀静脉注射治疗，治疗12周后，腹膜透析患者Scr、Hb、Alb 较治疗前升高，hs-CRP、IL-6、BUN 较治疗前降低。大量研究均表明左卡尼汀能有效改善腹膜透析患者的残余肾功能、微炎症和营养状态。

中医学认为，虫草具有益肺肾、补虚损、益精气的作用，是一味滋补强壮的常用中药材。已有动物实验研究证实虫草能明显增强小鼠的体液免疫功能[17]，同时还具有抗肾小管间质纤维化的作用[18]。临床研究表明，人工虫草不仅具有调节细胞免疫功能的作用，同时能有效改善慢性肾衰竭患者肾性贫血以及肾功能[19]，另外，其还具有改善氨基酸代谢紊乱的作用，从而促进蛋白质的合成[20]。百令胶囊是冬虫夏草菌种经低温发酵而成，药理学研究表明，冬虫夏草能促进细胞免疫功能，清除体内IL-6、TNF-α等炎性介质，从而抑制内源性炎症；其还可为机体提供必需氨基酸，抑制炎症反应，促进氨基酸的利用和蛋白质的合成，加强骨髓造血功能，使红细胞寿命延长，从而改善贫血及营养状态[21]。刘丽娟等[22]研究发现，服用百令胶囊后，氨基酸平均利用率和蛋白质平均合成速度明显升高，血浆必需氨基酸如丝氨酸、缬氨酸、赖氨酸等明显升高，非必需氨基酸也稍有升高，既能促进正氮平衡，又能纠正慢性肾衰患者血浆必需氨基酸缺乏现象，改善营养状况，从而促进残余肾功能的恢复。

本研究结果显示，观察组患者采用左卡尼汀联合百令胶囊治疗，在腹膜透析临床症状、并发症及不良反应发生方面，与单用左卡尼汀治疗的对照组差异无统计学意义，表明加用百令胶囊并不会对治疗的安全性造成不利影响。在残余肾功能改善方面，观察组治疗6个月后BUN、Scr以及Ccr的改善程度优于对照组，表明左卡尼汀联合百令胶囊治疗能更好地保护腹膜透析患者残余肾功能。在微炎症状态的改善方面，观察组CRP、IL-6、TNF-α等微炎症相关指标改善较对照组更为明显，体现了左卡尼汀联合百令胶囊治疗在改善腹膜透析患者的微炎症状态方面的优势。另外，在营养状态改善方面，观察组Alb、PA、TRF、Hb水平以及SGA评分改善程度均明显优于对照组，体现了左卡尼汀联合百令胶囊治疗在改善腹膜透析患者营养状态方面的优势。

综上所述，左卡尼汀联合百令胶囊治疗能有效改善慢性肾衰竭患者残余肾功能、微炎症状态及营养状况，且具有良好的安全性，值得临床推广应用。

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