罗哌卡因复合舒芬太尼腰-硬联合阻滞在分娩镇痛中的应用

王小华

0 引言

分娩疼痛是产妇在临产时由于子宫收缩所引起的一种生物学效应，提示产程开始。近年来，产妇因惧怕分娩疼痛而放弃自然分娩，使国内剖宫产率远远超出世界卫生组织规定的15%[1]。随着人们生活品质的提高，要求“无痛分娩”的产妇越来越多，而分娩时产生的剧烈疼痛，还可引起一系列生理改变，最终对分娩过程和胎儿造成不利影响。提高和优化分娩镇痛质量是麻醉科和产科医生共同追求的目标，消除或减轻产痛、减少并发症也是医学领域不断探索的课题。临床上产妇分娩镇痛有很多种方法，罗哌卡因为酰胺类长效局麻药，具有感觉和运动阻滞分离的特性，近年来应用于分娩镇痛日益普遍[2]。有报道，低浓度罗哌卡因复合小剂量芬太尼是已知公认的用于分娩镇痛的首选药物[3]，二者联合应用适用于分娩的各个产程，对运动影响小，且镇痛效果满意。本研究选择我院2012年1月至2013年2月收住院自愿要求无痛分娩的产妇57例，探讨罗哌卡因复合舒芬太尼在分娩镇痛中的应用效果及对母婴的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年1月至2013年2月收住院自愿要求无痛分娩的产妇57例，足月、单胎、头位、无妊娠并发症及硬膜外麻醉禁忌证的初产妇，年龄20～35岁，孕周38～41周，平均40.2周。ASAⅠ～Ⅱ级，经产科医师和助产士检查可经阴道试产，所有产妇均知情自愿，并在镇痛前签署麻醉知情和分娩镇痛知情同意书，经医院伦理委员会批准。另选择同期55例条件相似，未行镇痛措施进行自然分娩的单胎足月初产妇为对照组。两组产妇年龄、孕周、孕史等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 镇痛方法 首先开放孕妇静脉通道、吸氧，监测生命体征变化。当产妇进入活跃期，宫口开至2～3 cm左右，有规律宫缩时，于L2-3间隙行硬膜外穿刺成功后，向头侧置管3～4 cm，并回抽硬膜外导管，确定未误入蛛网膜下腔或血管后，向蛛网膜下腔注入麻醉药：0.15%罗哌卡因(AstraZeneca公司，瑞典，进口药品注册证号：H20100104) 1.0 mL复合舒芬太尼(宜昌人福药业，H20054171)4 μg，15 mL，确认疼痛减轻后，硬膜外腔置管固定，连接自控镇痛(PCA)泵，外接自控硬膜外镇痛(PCEA)泵，自控给药剂量4 mL/次，输入量为3～5 mL/h，锁定时间15 min。产后2 h产妇离开产房前终止PCA，拔出硬膜外导管。

1.3 镇痛效果评价 按照视觉模拟痛觉评分法(VAS)[4]：完全不痛设为0分；轻微疼痛设为3分；较为疼痛设为4～9分；10分为极度疼痛。有效镇痛设0～3分。

1.4 观察指标 观察两组产妇的镇痛效果、新生儿Apgar评分、不良反应及对产妇的产程和失血量的影响。

2 结果

2.1 两组产妇VAS评分比较 观察组产妇痛觉缓解有效率为96.49%，对照组产妇痛觉缓解有效率为9.09%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 分娩镇痛对产程及产妇产后失血量的影响 与对照组比较，观察组第一产程活跃期明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；第二产程时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组失血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组产妇痛觉评分比较(例，%)

注：与对照组比较,*P<0.05

表2 分娩镇痛对产程和产后失血量的影响

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 新生儿Apgar评分比较 两组新生儿1、5、10分钟Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组新生儿Apgar评分比较

2.6 不良反应比较 观察组产妇出现1例皮肤瘙痒，1例恶心、呕吐。两组不良反应的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

剖宫产术后疼痛本质上是炎性疼痛，部分是因为神经切断以后引起的直接疼痛，局部组织损伤和炎症导致疼痛性介质大量产生和聚集，在末梢痛觉过敏中起着重要作用[5-6]。分娩疼痛可引起一系列机体应激反应，导致乳汁分泌量减少、焦虑、失眠，严重影响产妇的情绪和休息，延缓了产后的康复过程。剖宫产术后还存在子宫的收缩痛，疼痛在术后2 d内最为剧烈，因此，选择术后48 h观察疼痛指标较为适宜。有研究表明，分娩疼痛引起的母体应激反应，如交感神经兴奋和大量的儿茶酚胺释放，产生高血流状态、呼吸做功增加和应激激素增加，影响产妇的子宫收缩和体力消耗增加，从而影响产程，导致胎儿宫内窘迫[7]。理想的分娩镇痛应在避免影响胎儿呼吸与循环的前提下，满足下列条件[8]：①毒性低，不影响产程；②给药方便，作用迅速，能灵活控制持续时间；③保持产妇意识清醒；④不影响产妇运动神经、宫缩与产妇日常活动与进食。随着分娩镇痛技术的不断改进。近年来腰硬联合阻滞(CSEA)加患者自控式硬膜外镇痛(PCA)越来越多地应用于临床，CSEA起效快、运动阻滞轻、用药量小，PCEA则将用药剂量个体化，明显提高母婴安全性[9]。因此，CSEA复合PCA联合应用是较为理想的分娩镇痛方法。

罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，起效时间短、作用时间长，较低浓度下对感觉神经阻滞与运动神经阻滞分离较为明显，对心血管系统及中枢神经系统毒性低，不影响产程的进展和新生儿评分，目前已广泛应用于腰硬联合阻滞分娩镇痛[10]。阿片类药物能够缓解中枢性疼痛，可通过弥散进入蛛网膜下腔与脊髓后角阿片受体结合或通过血管壁透过脑脊膜作用于中枢神经系统从而发挥镇痛效果[11]。舒芬太尼是一种人工合成的阿片类药物，为短效脂溶性镇痛药，具有麻醉起效快、镇痛效果好、持续时间长、对血流动力学影响较小[12-13]等优点，且易于穿过血脑屏障，在通过静脉通道给药时，镇痛效果更加明显。局部麻醉类药物和阿片类药物两者合用既发挥了协同作用，又降低了局部麻醉药的浓度。但舒芬太尼的不良反应为皮肤瘙痒、恶心、呕吐，且与剂量有关，随着舒芬太尼浓度的增加，皮肤瘙痒、恶心呕吐等不良反应发生率也随着增加，但不同浓度舒芬太尼的镇痛效果无统计学意义[14-15]。

本研究结果表明，观察组产妇痛觉评分显著优于对照组，表明舒芬太尼复合罗哌卡因腰-硬联合阻滞镇痛起效快，镇痛效果好，持续时间更长，减轻了产妇分娩疼痛的痛苦。观察组产妇第一产程活跃期时间短于对照组，表明分娩镇痛缩短了第一产程活跃期时间。可能是麻醉药物阻断了胸10以上子宫体部的运动神经，使子宫盆底肌肉、宫颈、阴道的张力减弱或消失引起的。同时，本研究结果也显示，两组产妇产后2 h出血量及新生儿Apgar评分差异无统计学意义，而Apgar评分是评价分娩镇痛对胎儿影响的重要手段，能够反映出母体血液的pH值与胎儿在宫内受抑制的情况，胎儿血气分析结果不仅受胎儿自身新陈代谢的影响，也会受母体pH值与子宫-胎盘血液循环的影响，说明舒芬太尼复合罗哌卡因应用于分娩镇痛对母体及新生儿不会产生不良影响，是安全的。

综上所述，0.15%罗哌卡因复合舒芬太尼应用硬-腰联合阻滞麻醉进行分娩镇痛，起效时间快、镇痛效果好、维持时间长、不良反应少、对母婴无不良影响，是安全、有效的分娩镇痛方案，值得临床应用推广。

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