呼吸门控技术在原发性肝癌放射治疗中的应用

陈心得 孙雅洁 丁生苟

（江西省肿瘤医院放疗中心 南昌330029）

临床上中晚期肝癌病人，已失去手术机会，多采用三维适形放射治疗（3DCRT），调强放射治疗（IMRT）是近年发展起来的一种新精确放疗术，在此基础上，运用呼吸门控技术（ABC），能使部分原发性肝癌患者的肿瘤得到控制，最大限度减轻病人痛苦，尽可能减少肿瘤对呼吸运动的影响，使肿瘤中心得到较高剂量照射，同时有效保护周围正常组织[1]。我院自2007年8月引进呼吸门控技术后，在不断摸索、学习的基础上，将该技术运用于原发性肝癌的放射治疗，取得较好疗效。现报道如下：

1 临床资料

1.1 病例选择 经病理组织学或细胞学检查，符合诊断标准且不能行手术切除的原发性肝癌患者，具有可测量的病灶（CT病灶直径大于2 cm）[2]，预计生存期大于3个月，年龄小于60岁。12例原发性肝癌患者，均为男性，中位年龄57.3岁，均无远处转移，心肺功能正常。

1.2 方法

1.2.1 训练患者 向患者介绍呼吸门控装置的使用方法和需要配合的注意事项，再进行训练。训练按治疗摆位时候的体位进行，每次吸气前患者呼吸节律和呼吸幅度应平稳，反复训练，直至患者能顺利通过活瓣关闭所设定的阈值，以减少治疗总时间。具体方法：将带有活瓣吸导管放入病人口中咬紧，鼻夹夹住两鼻翼，防止漏气，利用导管控制患者呼吸。患者看到自己的呼吸深度达到设定范围时，按下手中的控制按钮，活瓣将通气导管关闭，患者开始屏气，同时加速器开始出束治疗。1次屏气时间设置为30 s左右，屏气结束后活瓣开放，患者恢复自由呼吸。也可以根据患者自身情况，或是观察显示屏上的呼吸相，通过手控开关来调节和控制呼吸气的状态。

1.2.2 模拟CT扫描 患者用真空垫体模固定体位，仰卧于扫描床上，手执呼吸器含于口中，夹上鼻夹，空气进出只通过呼吸门控。嘱患者深吸一口气屏住，启动系统使其维持屏气状态，用模拟CT扫描。同一位置同一条件下，患者呼吸节律和呼吸幅度平稳后自由呼吸，再闭气扫描1次，将CT和MRI图像输送到三维治疗设计系统，进行图像融合与重建，并由医生和物理师勾画靶区和重要器官，行剂量计算及优化，完成计划野的设计。经医生确认后，配合呼吸门控装置行放射治疗[3]。

1.3 治疗结果

1.3.1 放疗过程ABC使用情况 12例患者均完成CT模拟定位，行ABC放疗。治疗过程中，3例出现鼻夹易滑脱，2例呼吸控制困难，但仍能完成治疗计划；余下7例使用ABC设备的口含器和鼻夹顺利完成治疗。安装呼吸门控至治疗结束时间平均为20 min，完成1次治疗所需屏气次数5～7次，每次呼吸控制时间25～30 s。

1.3.2 电子射野影像装置（EPID）验证 运用EPID技术，摄取平静呼吸下放疗验证图像，与用呼吸门控技术下的放疗图像验证，包括0位前野和90度侧野，和定位时计划好的定位参照图像作比较，测量相同解剖参考点到野边界之间的距离。校正后头脚、前后和左右方向上的摆位误差分别由5.0、3.9和2.9 mm降低到2.7、1.4和0.9 mm。

2 讨论

我院引进医科达公司生产的自主呼吸控制（active breathing control，ABC）系统以来，使用 ABC装置之前，必须与病人沟通并行呼吸训练，确保病人配合顺利完成定位。整个治疗过程，由于初次使用ABC装置，很多操作技巧还没能掌握，病人每治疗一次总耗时间较长，其中鼻夹脱落次数较多，设置阀值内一次性完成的例数也较少。通过总结前2例病人的经验，采取了一些改进措施。如：反复对病人进行呼吸训练，提高肺活量及适应能力，使其能在设定阈值内一次性完成放疗；如有楔形野或子野较多时，让病人休息后再行下一野的照射；鼻子纸巾包裹后再夹鼻夹，鼻夹位置适当，防止滑落。通过临床研究发现，使用门控技术后，肿瘤位移明显减少，治疗精度大大提高，正常肝组织受量明显减少，降低了放射性肝损伤发生率，提高了失去手术机会的原发性肝癌患者的生活质量。

[1]蒋国梁.原发性肝癌治疗的新方法-三维适形放疗[J].癌症进展,2006,4(4):279-283

[2]杨秉辉,丛文铭,周晓军,等.原发性肝癌规范化诊治专家共识[J].临床肿瘤学杂志,2009,14(3):259-269

[3]梁世雄,蒋国梁,朱小东,等.原发性肝癌三维适形放疗后放射性肝病的影响因素[J].中华放射肿瘤学杂志,2005,14(4):284-288