谢萍治疗围绝经期诸症经验

黄娟 刘艳萍 侯玉敏 谢萍

（1成都中医药大学2012级硕士研究生 四川成都610075；2成都中医药大学附属医院 四川成都610072）

谢萍教授是成都中医药大学教授，主任中医师，硕士研究生导师，第十批四川省政府有突出贡献的优秀专家，四川省老中医药专家杨家林学术经验继承人，国家教育部、国家中医药管理局重点学科中医妇科肿瘤方向学术带头人。从事中医妇科临床、教学、科研工作20余年，对围绝经期诸症的认识及治疗积累了丰富的经验。笔者同导师谢萍教授随诊，亲聆教诲，受益匪浅，现特举导师门诊治疗围绝经期诸症的临床经验总结如下，以资共享。

1 病因病机

围绝经期是指女性从接近绝经时出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征性变化起至最终月经后1年内的期间[1]。围绝经期可出现不同程度的内分泌、躯体和心理方面的变化，大部分女性可表现为一系列性激素减少所引起的症状，如月经改变、汗出、潮热、面部烘热、阴道干涩、抑郁、情绪不稳、烦躁、失眠、头痛和血压波动等[2]。围绝经期诸症的病程短者 1～2年，长者可达 10～20年，尤以 45～50岁妇女症状最明显。现代医学研究认为：女性绝经前后性腺发生退行性改变，使下丘脑-垂体-性腺轴之间的平衡制约关系失调，进而导致机体自主神经功能紊乱、性功能障碍等病理改变[3]。中医典籍无围绝经期诸症的病名，其论述散见于“百合病、脏躁、崩漏、心悸、郁证、不寐、眩晕”病证中。中医学认为，妇女绝经之年，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉虚衰，精血不足；正如《素问·上古天真论》中所述：“女子五七阳明脉衰，面始焦，发始堕……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也[4]。”脏腑失于濡养，引起机体阴阳平衡失调，导致本病的发生。故我师认为，本病病根在肾阴阳失调、脏腑功能失衡，影响心肝脾等脏腑，从而出现多脏腑功能失调的复杂证候。肾虚则水不涵木，肝血不足，肝失濡养，导致肝藏血、疏泄功能失常，则心烦易怒、烦躁不安、心悸失眠；肾虚肾精气不足，清窍失养，则头晕耳鸣；肾阴亏虚，阳失潜藏，则烘热汗出，潮热面红。肾为先天之本，脾为后天之本，先天后天互相为用，肾虚可导致脾虚，肾阳不能温煦脾阳，则脾运化水谷精微失职，则大便不成形。脾肾阳虚，阴寒内生，寒凝血瘀；脾气不足，则无力推动血液运行，气滞血瘀。

2 辨证施治

2.1 肾阴阳两虚 证见颧红唇赤，虚烦少寐，潮热盗汗，腰膝酸软，畏寒肢冷，小腹冷痛，头昏目眩，耳鸣心悸，月经过多或淋漓不断，白带清稀，舌淡苔白，脉沉细。我师以寿胎丸加减阴阳双补、固摄冲任，针对阴阳俱虚于下，而又虚火浮炎于上的复杂证候而设。方中寿胎丸养血补肾，佐以猪脊髓温肾阳，知母、黄柏滋肾阴泻相火，当归调养冲任。

2.2 肾虚肝郁 证见绝经前后月经紊乱，烘热汗出，精神抑郁，胸闷叹息，烦躁易怒，睡眠不安，舌红，苔薄白或薄黄，脉弦或细弦。我师以生脉散和大补阴丸加减滋肾养阴、疏肝解郁。方中南沙参、麦冬滋阴养血，当归、枸杞子养血柔肝，佐以黄精、熟地黄滋补肝肾，香附、广木香行气疏肝解郁。

2.3 肝肾阴虚 证见月经紊乱，量或多或少，色鲜红，面部潮红汗出，头痛眩晕，腰酸耳鸣，手足心热，或骨蒸痨热，心悸，失眠，健忘，舌质暗红，舌苔薄黄或少苔，脉细而数。我师以六味地黄汤加减滋阴潜阳、阴平阳秘，则诸症自除。方中六味地黄丸补肾阴，佐以生地黄增强益阴清热的作用，白芍敛阴和营，龙骨、牡蛎、菊花育阴潜阳以平肝。

2.4 心肾不交 证见月经周期不定，量时多时少，心悸失眠，多梦易惊，心烦不安，或常叹息，精神不易集中，时而汗出，口苦咽干，腰膝酸软，舌质鲜红，苔薄黄或少苔，脉弦细或细数。我师以黄连阿胶汤加味滋阴降火、交通心肾。方中黄连清心泻火；佐以阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，可补心肾之阴；当归、首乌养血滋阴；白芍、龙骨化阴平肝，镇心安神；熟地黄、杜仲、山茱萸补肝肾强腰膝。

3 典型案例

3.1 病例资料 鲁某，女，47岁，2013年12月17日初诊，月经紊乱1年余，潮热汗出20 d，停经50 d。孕产史：G3P1。月经史：初潮13岁，经期7/28～30 d，量中，色红，偶夹血块，无腹痛腰酸等。近1年余月经周期时提前时推后，伴腰酸胀，近20 d全身潮热汗出，LMP：2013年 10月 28日，4 d净，量中，色暗红，无血块，经期腰酸胀明显。白带：量少。纳可，夜间多梦，情绪急躁，大便2次/d，不成形，小便调，目涩眼干，潮热易汗出，白天夜间均有，头晕耳鸣，腰酸胀明显，舌质红苔薄黄，脉数。B超：子宫前后径4.0 cm，内膜单层0.15 cm，余未见异常。血激素E2：11.06 μmol/L，FSH：26.86 μmol/L，LH：17.58 μmol/L（提示卵巢储备功能下降）。中医诊断：围绝经期诸症；西医诊断：围绝经期综合征。中医辨证：肾阴虚兼肝郁。治法：滋补肾阴、疏肝解郁。处方：南沙参30 g、麦冬 15 g、五味子 10 g、熟地黄 10 g、知母 15 g、盐黄柏 15 g、龟甲胶10 g（烊化冲入）、猪脊髓 10 g、茯苓 10 g、枸杞子 10 g、砂仁 5 g（后下）、广木香10 g、川楝子 10 g，8剂，2日 1剂。二诊：2014年 1月3日，自诉服上药诸症减轻，但至今未复潮。纳可，夜间仍多梦，精神可，情绪急躁，潮热汗出、眼干目涩均减轻，腰部酸胀，口干不苦，大便1次/d，仍不成形，小便可，舌暗红苔薄白，脉滑。B超：子宫前后径4.0 cm，内膜单层0.25 cm，余未见异常。效不更方，继用前方去盐黄柏、砂仁、广木香，加用淮山药15 g、香附10 g、当归 10 g、白芍 15 g、鸡血藤 20 g、怀牛膝 15 g，8剂，1剂 /2 d。三诊：2014年 1月 20日，现经行第3天，量少，鲜红色，无血块，腰部酸胀减轻，纳眠可，大便稀，小便调，精神情绪可，两颧潮红，口干明显，夜甚，久视后眼花，舌质红苔黄腻，脉弦。处方：南沙参30 g、菟丝子15 g、桑寄生15 g、续断15 g、枸杞子10 g、砂仁 5 g、广木香 10 g、黄精 15 g、当归 10 g、白芍 15 g、白术 10 g、茯苓 10 g、陈皮 10 g、川楝子 10 g，8剂，1剂/2 d。四诊：2014年2月5日，服上方后纳眠可，情绪精神可，二便调，轻微腰酸腰胀，无口干口苦，无潮热汗出，无头晕耳鸣，无口干苦，舌质红苔薄黄，脉数。继服初诊处方。患者经中医治疗3个月后，月经复潮，潮热汗出、眼干目涩症状消失，腰酸腰胀症状明显减轻，纳眠、二便已调，继续中药调治3个月。近期电话随访，被告知患者月经可自行来潮，经量偏少，一般情况可，无腰酸腰胀，无口干口苦，无潮热汗出，无头晕耳鸣，无目涩眼干等症。

3.2 讨论 我师认为，本例辨病围绝经期诸症，患者正值妇女绝经之年，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉虚衰，精血不足，使得脏腑失于濡养，引起机体阴阳平衡失调，导致本病的发生。加之患者性急善怒，肝经郁火，耗灼真阴，久必阴虚而火愈旺。虚火扰动冲任血海，发为围绝经期诸症。我师在整个随诊过程，灵活辨证选药治疗，收效甚佳，其临床常用方药基本以生脉散合大补阴丸、寿胎丸加减。方中南沙参、麦冬、五味子滋阴养血；当归、枸杞子养血柔肝；生白芍益肝肾；川楝子、广木香行气疏肝解郁；猪脊髓温补肾阳；知母、黄柏滋肾阴泻相火；白术、茯苓、陈皮健脾补中；黄精、杜仲补肝肾强腰膝；鸡血藤活血化瘀；怀牛膝引血下行。本病为女子经病，女子以血为用，无论何期何时，都应注意顾护阴血，勿过用苦寒直折，勿过用辛温燥散之药，务使气顺血和。此外，我师认为本病的发生还与精神因素密切相关，因此在用药治疗的同时还应注重心理疏导，消除病人顾虑，树立治病信心，心情舒畅，则经候自调，诸症自消。

[1]黄醒华,王临虹.实用妇女保健学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2006.348-355

[2]肖承惊.中医妇科临床研究[M].北京:人民卫生出版社,2009.123-130

[3]司徒仪,杨家林.妇科专病中医临床诊治[M].北京:人民卫生出版社,2005.193

[4]王庆其.内经选读[M].北京:中国中医药出版社,2004.29