胸腹联合伤早期诊断及治疗的临床分析

涂 奔

（贵州省织金县人民医院 贵州 织金 552100）

（1.胆通胰腺疾病的诊治进展，2.胸腹联合伤的急救和治疗，3.直肠癌的诊治进展）

胸腹联合伤（combined thoracoabdominal injury，CTI）是指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤，常合并有其他解剖部位的损伤。胸腹联合伤在临床上较为常见，但又尤其独特的病理特征，导致其经常被临床诊断所忽略，从而造成患者的诊治延误［1］。胸腹联合伤可能对患者造成较大的影响，其预后决定了患者是否伴有内脏发生损伤，而且临床常见胸腹联合伤患者伴有机体的其他组织、器官发生损伤，如骨折、胸外伤或脑部损伤等，这些损伤的临床症状和胸腹联合伤症状相似，这就导致了上述病症有可能掩盖了胸腹联合伤患者的病例特征和以及其病史，从而导致胸腹

联合伤不能明确诊断；同时又因为一些表现较为轻微、并不明显的损伤，也有可能引起腹部脏器的损伤［2］。因此，广大医务工作者对于胸腹联合伤的诊断与治疗，必须反复检查，密切观察，妥善处理。本研究回顾性总结分析我院在2010年1月至2012年12月期间收治的80例胸腹联合伤患者的临床病例资料，根据患者损伤情况采取相应的救治措施，并分析上述患者的临床治疗效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：我院在2010年1月至2012年12月期间收治的80例胸腹联合伤患者。其中男49例，女31例。年龄自15岁至67岁，平均年龄为34.6岁。患者受伤原因包括：交通事故引起的腹部损伤25例，高处坠落引起的损伤24例，撞伤12例，塌方被压伤患者9例，原因不详患者10例。所有患者入院后均进行X射线、实验室检查等诊断。所有患者均有不同程度的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状及腹部压痛，其中面色苍白、脉率快、休克12例；腹痛剧烈、腹膜刺激征14例，呼吸急促并胸痛15例。

1.2 治疗方法：患者入急诊科后，开通绿色通道有效减少院内中间环节。监测生命体征、心电图和血氧饱和度，并初步评估伤情、全面体检。保持呼吸道畅通和吸氧，张力性气胸行穿刺减脏或紧急胸腔闭式引流而迅速缓解呼吸困难，5例气管插管辅助通气。建立静脉通道2-3路 （15例深静脉置管），积极扩容抗休克治疗。积极做好术前准备：12例患者先后或同时行开胸.开腹探查，行脏器修补术；28例先行开胸探查处理胸内损伤后，经膈肌裂口扩大行腹腔脏器修补术；25例先行升腹探查处理腹内脏器损伤，再修补膈肌裂口［3］。

2 结果

本组80例患者中，术前确诊34例 （42.5%），其余患者术中探查确诊。所有患者经积极外科治疗后痊愈73例（91.25%），死亡6例（7.5%）。合并休克25例，其中4例死于失血性休克，1例死于心脏压塞，1例死于多器官功能衰竭。

3 讨论

胸腹联合伤是指同一致伤因素同时造成胸腹腔脏器的连续性损伤。其中包括膈肌损伤，而不伴有膈肌损伤者只能称为胸腹多发伤。胸腹联合伤由于发病急骤，院前时间多无法控制，因此，抢救成功的关键在于缩短院内术前的时问。救治措施是否及时、恰当，真接关系到后续治疗的成败。急救措施包括：（1）对开放性气胸厦及时封闭，减压和包扎固定；（2）确保呼吸道通畅，防止误吸，充分给氧；（3）迅速建立多条补液通道，维持有效循环容量，防治休克；（4）详细的体检及辅助检查，明确诊断，做好手术准备。

胸腹联合伤中部分患者合并有直肠癌，患者通常由于直肠癌手术而造成的一定程度的胸腹联合伤。我国几十年来的直肠癌治疗经验显示，临床大多采用肠系膜切除手术来针对治疗远端以及中段的直肠癌，但令人不乐观的是，该手术后发生吻合口瘘现象的患者屡见不鲜，其发生概率甚至超过了十分之一，为患者带来了极大的困扰不便，严重者甚至有生命危险。一些学者以及医学工作者认为，直肠癌术后发生的吻合口瘘可能和全身或局部的原因相关。直肠癌术后吻合口瘘的发生，情况不严重者仅仅是延长了患者的住院时间，给患者带来更多的身体以及精神的压力，且增加了患者的经济负担，影响患者术后康复；病情严重患者的生命甚至都受到了威胁［4］。

部分胸腹联合伤患者是由于肝胆胰腺疾病或者疾病治疗过程造成的。传统治疗胰腺疾病的方法为，让患者的肠道以及胰腺处于休息状态，同时给予患者场外营养。通过营养支持可以维持患者的生物以及免疫功能、使得肠道功能维持在稳定水平，有效地减少细菌感染，从而减少感染率的发生，给予患者肠内营养更符合生理要求，更容易代谢。近年来，随着医疗技术的不断发展，采用连续性血液透析滤过技术治疗胰腺疾病已成为临床多用手段。通过血液透析滤过过程使血液温度降下来，同时可以随时调整透析置换液的各种物质的含量浓度，从而调整透析置换液的渗透压达到对全身循环系统内的炎症介质进行调节、改善各个脏器的功能障，将血液中的乳酸清除出去，降低血液中的乳酸含量，从而减缓酸中毒症状［5］。

在对胸腹联合伤患者进行救治前必须作出正确的诊断，根据外伤史和受伤部位、结合患者意识及生命指征来判断伤情的危险程度，通过系统而有重点的体检及时作出初步诊断。对于开放性损伤.主要应注意伤口部位及走行方向、深度，以便估计可能受伤的器官。对于闭合性损伤，要了解暴力作用部位，因为钝性外力造成的深部脏器损伤与体表受伤部位往往不相对应，应注意其他合并伤可掩盖胸腹部脏器损伤的症状。本组80例患者中，术前确诊34例 （42.5%），其余患者术中探查确诊。所有患者经积极外科治疗后痊愈73例（91.25%），死亡6例（7.5%）。合并休克25例，其中4例死于失血性休克，1例死于心脏压塞，1例死于多器官功能衰竭。胸腹联合伤为主的多发伤病情重，表现复杂。早期CT扫描对以胸腹联合伤为主的多发伤的早期诊断有重要作用。胸腔闭式引流是腹部手术安全进行的重要保证。早期诊断、正确选择手术方式和受损器官的处理顺序能提高抢救成功率。

［1］ Johnston W F，Upchurch G R，Tracci M C，et al.Staged hybrid approach using proximal thoracic endovascular aneurysm repair and distal open repair for the treatment of extensive thoracoabdominal aortic aneurysms［J］.Journal of Vascular Surgery，2012

［2］ 柯新宪.胸腹外伤致脾脏延迟性破裂的早期诊断及治疗［J］.医药前沿，2013（23）

［3］ 王新刚，王光辉.162例重症腹部闭合性损伤的早期诊断与治疗临床分析［J］.中外妇儿健康：学术版，2011，19（5）：195-195

［4］ 纪勇，黄斌，陈国强，等.胸腹部钝性损伤致膈肌破裂36例诊断与治疗分析［J］.东南大学学报：医学版，2010，29（5）：558-560

［5］ 杨培基，张汉中.胸腹联合伤的诊断治疗 （附63例报告）［J］.内蒙古医学杂志，2010（005）：557-559