髌骨骨折的手术治疗

徐 健

（江苏省海门市第二人民医院外科 江苏 海门 226121）

髌骨骨折在临床上并不少见，约占全身各部骨折的1.5%左右。因为其为关节内骨折，要求解剖复位，固定牢靠，早期活动，以防术后膝关节功能受限，减少致残率。髌骨是人体最大的籽骨，构成骰股关节，是股四头肌伸展装置的杠杆支点，起到内滑车的作用，缩短了股四头肌与膝关节运动的轴心距离，增加了伸展膝关节的力臂，增强了股四头肌的伸缩效果，共同维持膝关节的稳定。并与其周围的韧带腱膜共同形成伸膝装置，是下肢活动中十分重要的结构。其活动方式有滑移和自旋两种。由于其在膝关节前方，也很好的起到了一个膝关节保护伞的作用，能很好的避免前方暴力直接作用于膝关节。髌骨骨折的手术治疗主要有以下三种方法：1.髌骨全切；2.髌骨部分切除；3.髌骨骨折固定。

1 髌骨全切

早期认为髌骨没有什么功能。髌骨骨折后去除髌骨，膝关节功能将会更好，但Wilkinson于1977年对31例髌骨骨折后全切得病人进行了长达数年的随访，发现膝关节功能优良率仅为61%。近年，越来越多的学者发现髌骨全切疗效不满意。髌骨切除后一般将股四头肌腱下拉固定于胫骨粗隆或与髌韧带缝合，再行石膏外固定6周。但术后很易引起退化性关节炎.疼痛.肌力改变。因其主要对膝关节功能有如下影响：⑴膝关节正常生理解剖破坏，生物力学改变，髌骨切除后伸膝力降低，肌群平衡失调，关节不稳定。⑵股四头肌拉伸后缝合于胫骨粗隆或髌韧带后，因肌纤维拉长，导致肌肉萎缩，肌力减退。⑶骨关节炎。⑷髌韧带钙化。⑸疼痛。髌骨切除后髌韧带对股骨滑车面压力增加，故发生疼痛。因其效果不良，现此法很少采用。

2 髌骨部分切除

现在绝大部分应用的是髌骨下极切除术。下极部分虽不形成关节，但切除后可导致髌骨下移，骰股关节错格，出现剪切应力。这种载荷传导的紊乱必将导致骨性关节炎的发生，甚至关节僵直，功能丧失。因此此法也应尽量不用。

3 髌骨骨折固定

3.1 外固定：在我国古代，已很早应用“抱膝器”固定。髌骨骨折现在主要有抓髌器.持髌器和微型外固定加压器，效果皆令人满意。近年，应用较多的是微型外固定加压器，使用时不切开皮肤，不剥离骨膜，减少了局部损伤及创伤性炎症反应，有利骨折愈合，适用于横断和下极骨折，部分粉碎性骨折。但使用时要注意预防针道感染，术中穿针必须在X光机辅助下。

3.2 内固定

3.2.1 张力带固定：传统的张力带固定是行开放复位，钢丝穿过髌骨骨折面，然后在髌前交叉固定。但由于固定钢丝细，局部应力集中，易造成骨质破坏，钢丝松动，影响固定效果，故现在已很少采用。AO张力带固定法的采用是关键性的转变，并且其有很多的改良术式。但它们均适应用于横断骨折，克氏针.钢丝弯曲，滑出或断裂是其常见的并发症。

3.2.2 聚髌器固定：材料设计符合髌骨生物力学原理，兼有复位与固定的作用。本身性能有“冷胀热缩”，爪支形状，故使其能多方向.向心性.持续自动向骨折断端同时施加聚合加压力；尤其，聚髌器各爪支连接部位于髌前，符合张力带原则，可及早进行膝关节功能练习。优点是安装操作简便，术程短，对机体干扰小，内固定牢靠稳固，并发症少。目前应用较多，疗效满意。

3.2.3 中空螺钉加张力带法：此法用两根中空螺钉平行穿过骨折面，再用钢丝穿过螺钉于髌前形成“8”字张力带。此法抗张力强，克服了传统的克氏针张力带钢丝内固定可能出现的针端触痛.刺伤皮肤.内固定物松动脱落等并发症，有利于膝关节早期功能锻炼，是髌骨横型骨折的理想选择。

3.2.4 可吸收张力带法：随着科技的进步，可降解和可吸收材料的研发应用渐趋重视。其植入体内无毒性反应，骨组织生长无不良反应，优点是无需Ⅱ期手术取出内固定物，值得推广应用。

3.3 微创技术在髌骨骨折中的应用：传统手术创伤大，对髌骨血供有一定影响，愈合时间长，易造成骨不连，而此法能有效减少此副作用。

3.3.1 关节镜辅助治疗：利用关节镜治疗髌骨骨折能直观骨折复位情况，内固定物固定是否有效，骨折断端是否有嵌顿，关节内有无合并损伤，清洗冲净关节腔内积血.骨碎屑。

3.3.2 经皮捆扎治疗髌骨骨折：此法系非张力带固定，固定后易松动，不利骨折恢复，已较少采用。

3.3.3 经皮张力带内固定：此法适用于横形、斜形、纵形骨折的治疗，但对于粉碎性骨折，有分离移位的横形骨折，则不宜采用。优点是术程短，减轻痛苦，更大的活动度，更好的功能恢复。

4 陈旧性髌骨骨折的治疗

诊断标准：髌骨骨折超过3周未行系统治疗，仍有症状者。临床特点是⑴局部肿胀消退，血肿已吸收。⑵股四头肌挛缩，骨折块有分离。⑶伸膝受限无力。针对不同类型骨折采取不同的治疗方法，原则是：牵引对抗肌肉挛缩；清除瘢痕，清理骨折断端；尽量复位；保持关节面平整；尽量保留髌骨。

在髌骨骨折治疗中，良好标准应该是骨折复位满意；恢复膝关节的屈伸；保持骰股关节面平整；避免各种并发症。髌骨骨折的治疗中，张力带固定法取得了很好的临床效果。随着社会的发展，科技的进步，新技术在医学中的应用，治疗髌骨骨折的方法更是多种化，尤其是微创治疗，更是现代骨科的发展方向之一。