浅谈房颤的药物治疗

黄 伟

(黑龙江省农垦总局九三管理局七星泡农场卫生科 161435)

心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩。目前房颤的治疗方法主要为药物治疗与非药物治疗。其中药物治疗包括抗心律失常药物治疗和抗凝药物治疗等;非药物治疗主要包括同步直流电复律(DCC)、导管消融术、植入心律转复除颤器(ICD)以及外科手术治疗等。

1 房颤的治疗原则

1.1 药物治疗

1.1.1 抗心律失常药物(ADD)常用的复律药物有普罗帕酮、胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、氟卡尼、维纳卡兰等。2010年欧洲心脏病学会(ESC)心房纤颤治疗指南指出，急性房颤者(＜48h)如果没有严重的器质性心脏病，可选择静脉推注氟卡尼或普罗帕酮转复房颤;有器质性心脏病的新发房颤者可选择胺碘酮;没有明显器质性心脏病的新发房颤患者，可考虑单次口服大剂量的氟卡尼或普罗帕酮;新近发生伴结构性心脏病，但不伴心衰和低血压、电解质和QTC正常者，可静推伊布利特。2010年ESC房颤指南推荐转复房颤的新药—维纳卡兰，研究表明它迅速转复新发房颤优于胺碘酮。

1.1.2 抗凝药物治疗 华法林与阿司匹林，氯吡格雷是临床上常见的抗凝药物。目前新型口服抗凝药(如达比加群，利伐沙班)的出现将给房颤的卒中预防带来新的希望。

1.2 非药物治疗

1.2.1 导管消融术Meta分析结果以及消融与药物治疗的随机研究表明，消融的成功率为77%，高于抗心律失常药物治疗的成功率。Wilber DJ等开展的前瞻性、多中心、随机、对照临床实验显示，经导管消融治疗较ADD治疗明显减少房性心律失常，显著改善生活质量。

消融治疗可作为以下情况中房颤的一线治疗(1)症状很重的阵发性和持续性房颤，特别是年轻患者的孤立性房颤;(2)药物无效;(3)无器质性心脏病或轻度器质性心脏病;(4)房颤本身而不是同时存在的器质性心脏病对预后有明显影响者;⑸房颤使心衰明显加重，运动耐量降低，生活质量明显降低者。

1.2.2 电复律(DCC)DCC是房颤转复为窦律的一种有效方法，但一定要掌握好适应症:(1)伴心肌缺血，低血压，心绞痛或心力衰竭的快速心室率房颤患者，若药物不能迅速转复，推荐立即DCC;(2)预激伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定时，推荐立即DCC;(3)对于房颤患者拟行长期的节律控制，推荐行DCC;(4)转复前服用胺碘酮、氟卡尼、心律平、伊布利特或索他洛尔时，有望提高电转复成功率并减少复发。复律成功后，心房电收缩恢复，但机械收缩并不能立即恢复，因此要继续正规抗凝4周。

2 房颤的抗凝治疗

2.1 华法林

华法林是一种口服维生素K拮抗剂，它在房颤患者卒中一级与二级预防中作用确切。对于CHADS 2－VASC评分在2分以上而没有明显出血危险的患者，均应给予标准强度的华法林。荟萃分析表明，华法林治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险降低64%，每年发生卒中的绝对危险降低2.7%。但华法林在抗凝时需要常规监测凝血指标，使用仍有一定的局限性，抗凝强度受很多药物、食物影响，易发生出血，治疗窗窄，并且个体差异大，需剂量调整和监测INR。

2.2 房颤的上游治疗

所谓上游治疗即为“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”，是房颤治疗的新策略。其本质为房颤的一、二级预防。通过治疗可引发房颤的高危疾病，从而预防新发房颤，延缓病情进展。治疗的药物包括ACEI、他汀类、ARB类药物等。

2.2.1 ACEI/ARB与房颤 多项研究表明，ACEI及ARB类药物不仅可以抑制组织学重构，而且对于电重构也有一定的抑制作用。荟萃分析提示，ACEI和ARB可有效预防房颤发生，尤其是左心室功能不全及高血压左室肥厚的患者获益最大。应用ACEI和ARB可使房颤总体风险下降28%，此外，ACEI或ARB还可能通过抑制交感神经活性、抗炎、抗氧化及对离子通道的直接作用等途径发挥其抗心律失常作用，临床研究指出，ACEI和ARB有利于心衰房颤的一级预防。

2.2.2 他汀类与房颤 近年来的研究证实，在不同的房颤人群中，都发现有炎症介质的明显升高，这些炎症介质包括C反应蛋白，白介素－6等，通过房颤患者与健康人群心房组织活检比较证实:持续性的炎性浸润可导致心肌重构，从而促使房颤的反复发作。研究发现他汀类对血管内皮功能、心肌功能、氧化应激、斑块稳定、炎症及血栓形成都有直接的作用，此外有临床实验研究显示，他汀类药物可通过改变心肌细胞离子通道功能，抑制炎性因子活性，延缓心肌细胞结构重构和电重构，改善自主神经功能等环节发挥预防房颤的作用。