基层医院治疗胸部外伤119例体会

尹保红，李 伟

（华宁县人民医院 外科，云南 华宁 652800）

近几年来，由于社会的进步，交通工具的广泛普及，人们出行的机会增多，创伤的几率也急剧增高。特别是胸部外伤已经成为一种常见的损伤，及时有效救治伤者是挽救生命的关键。现就我科对2009-2012年所收治的119例胸部外伤病人的救治情况报告如下。

资料与方法 1．一般资料：本组119例，男性92例，女性37例；年龄5～84岁，平均44.5岁。损伤原因：交通事故63例，锐器伤15例，工伤8例，生活意外伤33例。全组选择病例：开放伤15例，全部为刀刺伤；闭合性损伤104例，均明确诊断有肋骨骨折（或） 和血（气） 胸；其中胸骨骨折2例，肋骨骨折98例，合并锁骨骨折18例，肩胛骨骨折6例，皮下气肿18例。本组119例中伴血气胸76例，其中双侧血气胸18例。肺挫伤68例，膈肌损伤3例。本组多发伤51例，其中合并颅脑损伤11例，腹腔脏器损伤8例，肾脏损伤3例，各种骨折（包括脊柱、骨盆、四肢）29例。

2．治疗方法：本组76例血气胸行单纯胸腔闭式引流术43例，胸腔穿刺11例。剖胸手术12例，其中肺修补10例，肺叶切除术2例，膈肌修补3例。剖腹探查6例，皮下气肿引流11例。肋骨骨折内固定6例。肋骨骨折均常规外固定。本组全部给以止血，镇痛及支持治疗。开放性胸部外伤及部分血气胸原则上应用抗生素防治感染。

结 果 本组治愈95例，合并其它外伤经处理胸部外伤病情平稳后转院或转科8例，死亡6例。死亡原因：心脏大血管损伤1例，合并脑外伤死亡1例，合并膈肌破裂伴膈疝死亡1例（未及时手术）。另3例均为连枷胸合并严重肺挫伤致呼吸衰竭死亡。

讨 论 胸部外伤由于伤情重、变化快，多需要紧急处理，目前胸部外伤是导致死亡的创伤类型中仅次于颅脑伤的第2位原因，占创伤死亡的25%，尤其是伤后数分钟到数小时内早期死亡的主要原因[1]，因此在胸部外伤早期，急需采取积极有效的抢救措施，尽快恢复心肺功能，补足血容量纠正休克和防止感染，大部分胸外伤病人经胸穿、胸腔闭式引流、开放性气胸的封闭，张力性气胸的减压及肋骨骨折的固定等都可有效的抢救病人的生命。但有约10%的病例仍需开胸手术[2]。本组开胸12例，与文献报道一致。随着医疗技术的发展及现代化医疗设备的更新，在基层医院就地诊治时，快速准确的评价伤情，制定合理的治疗措施能够有效的抢救伤员，从而避免因转运搬动带来伤情加重及抢救时机的延误。本组119例除6例因伤势较重死亡，合并其它外伤经处理胸部外伤病情平稳后转院或转科8例外，其余均得以痊愈。治愈率为86%。体会如下：

1．开放性胸部外伤处理：开放性胸部外伤多因锐器伤所致胸壁缺损，本组15例均为刀刺伤，胸膜腔与外界相通，伤侧负压消失，肺萎缩，出现呼吸不畅，甚至呼吸困难及休克表现，对此我们根据生命征情况，给以彻底清创，用过氧化氢液冲洗创口，以防厌氧菌感染，迅速封闭伤口，使开放性伤口变为闭合性，同时输液，给氧，补充血容量，防治休克。视情况行X线或CT检查，血气胸明显即行胸腔闭式引流，需要注意的是清创时要注意彻底止血，同时探明伤道的情况，仔细观察出血量及出气量。为进一步治疗做准备，必要时紧急剖胸探查。本组2例清创时发现膈肌损伤而给急诊剖胸探查手术。

2．闭合性胸部外伤处理：闭合性胸部外伤常伴肋骨骨折，且骨折所致的并发症较多。不影响胸壁完整及相对不影响呼吸的肋骨骨折仅需外固定即可。但严重影响呼吸的浮动胸壁可做内固定。同时行胸腔探查，本组6例行内固定效果满意。如出现中等量以上血气胸，须行胸腔闭式引流术，但少量血气胸，亦可先行诊断性治疗，因为部分入院时间早的病例，初检时往往血胸，气胸情况不重，但1d后，甚至几个小时后就会增加，部分病例症状加重。早期给以引流，不仅能早期明确诊断，而且可减轻胸内压力，防止张力性气胸，并缩短住院治疗时间。若出现颈、胸部及纵膈皮下气肿引起呼吸困难应积极行纵膈或皮下气肿引流，以减轻气管压迫症状。

3．肺挫伤的处理：肺挫伤是胸部外伤最常见的损伤类型，重者可发展成ARDS，死亡率极高，可达40%～60%[3]。早期诊断、早期治疗、及时采取有效的治疗措施对降低死亡率，改善预后极为重要。本组68例入院后均通过CT明确肺挫伤诊断，对于呼吸循环稳定，根据不同病例应用甘露醇或速尿，短期应用激素，同时注意输液速度并控制晶体输液量，复苏期间控制在1 000ml以内，采取以上综合措施有利于减轻炎症反应及消除肺间质水肿，可防止创伤性湿肺，避免肺水肿的发生。若出现胸腔内活动性出血，应及早剖胸探查。所有病例必须保持呼吸道通畅，防止肺部感染，对于闭式引流者，因与外界相通，应常规应用抗生素，以避免出现脓胸，肺脓肿等感染。痰多，呼吸困难者，可给雾化吸入糜蛋白酶，常规应用沐舒坦，能显著降低炎症细胞因子，保护肺血管内皮细胞，改善肺功能，同时能够稀释粘液，减少咳嗽，协同提高抗生素疗效[4]。积极吸痰，必要时气管插管或气管切开，对PaO2＜60mmHg的患者排除因心衰、血气胸等其它因素后应及时治疗，给以呼吸机辅助呼吸（PEEP）。

4．胸腹联合伤的治疗：胸腹联合伤伴有胸、腹部损伤的双重表现，病情复杂，诊断困难，且急、危、重，发展快，治疗困难，死亡率极高。胸腹联合伤常伴有膈肌破裂，本组8例合并腹腔脏器损伤，6例开腹探查，其中就有4例伴膈肌破裂。1例因肝破裂并疝入胸腔出现失血性休克死亡。胸腹联合伤应尽早诊断，诊断困难并怀疑该病时必须严密观察，动态观察B超，CT及X线，在抗休克的同时，随时准备手术探查。探查手术应根据伤情选择入路：腹部切口不改变体位，创伤小，对呼吸循环的生理干扰小，在呼吸稳定的情况下，尽量选择腹部探查切口；但如果胸腔积血较多，呼吸功能欠佳，特别是氧饱和度低于80mmHg时，应先剖胸探查，再剖腹探查。不管先开胸还是先开腹，我们的原则就是先保证心肺功能的稳定。

5．心脏及大血管、气管损伤的处理 心脏及大血管损伤，约90%以上为锐器伤，伤情凶险，院前死亡率高达62%～80%[2]，本组1例刀刺伤入院后抢救过程中死亡，后来尸检证实为心肺贯通伤。出现呼吸困难、咯血、纵膈气肿者，应高度怀疑气管损伤，纵膈引流的同时，密切观察呼吸音的变化，动态观察胸片，必要时做纤维支气管镜检查明确诊断，破口小于1cm未累及支气管全层，可保守治疗。伤情较重者需手术缝合。

总之，对于胸部外伤，特别是重度损伤患者，尽快就近有效治疗，可以避免因转院等带来的时间上延误，及路途中不确定因素的影响，成功挽救患者的生命。当然加大对基层医院医疗设施的投入及提高医务人员的医疗技术水平同样重要。

［1］张连阳．胸部外伤的治疗现状[J]．创伤外科杂志，2003,9（5）：475-476.

［2］刘维永，易定华，蔡振杰，等．52例心脏大血管损伤的诊治[J]．中华创伤杂志，1998,14(3):190-191.

［3］陆月明，孙波．急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床流行病学研究进展[J]．中华急诊医学杂志，2003,12(1)：65-66.

［4］赵云平，蒋耀先．沐舒坦治疗和预防ARDS研究进展[J]．创伤外科杂志，2001,3(2):145-147.