荆门市门诊统筹实施路径

2014-08-15王兴华王雪冬

中国医疗保险 2014年12期

王兴华王雪冬

（湖北省荆门市医疗保险管理局荆门 448001）

湖北省荆门市作为“三线建设”时期以石油、化工、建材为主的老工业城市，近年来，退休人员逐年增多与扩面空间缩小形成明显反差，捉襟见肘的统筹基金与个人账户沉淀资金形成鲜明对比，住院费用居高不下与普通门诊报销“肓区”的现状并存。为解决这些矛盾和问题，2012年，荆门市出台了《关于进一步完善基本医疗保险制度的通知》，其核心内容之一就是全面启动普通门诊统筹，彻底打通住院与门诊通道，用制度引导参保患者到基层门诊就医。

1 门诊统筹的基本现状

门诊统筹的主要目的是将常见病、多发病纳入保障范围，逐步扩展到门诊大病。当前，各地门诊统筹主要保障方式有三种。

一是零门槛，撒胡椒面的保障方式。一部分地区按基金收入的20%建立普通门诊统筹基金，参保人员在定点门诊就医时，每天按10-20元的统筹限额报销，年度累计最高报销200-250元。2009年，荆门市也采取了同样方式，但收效甚微，普通门诊统筹演变成家庭门诊小额福利补偿。

二是下有地板砖，上有天花板，跳起来摘桃子的保障方式。一部分地区设置了200-500元的门诊医疗费用起付标准和1000-2000元的年度统筹支出封顶线，起付标准以上封顶线以内的费用按一定比例报销。相当一部分参保患者门诊医疗费用达不到起付标准而自费结算，一些特殊慢性病、大病需长期门诊治疗，但费用偏又解决不了。因此，制度是有了，但相当一部分参保患者只能望梅止渴。

三是上不封顶，通道式保障方式。一部分地区对普通门诊统筹设置一定起付标准，取消医疗费用封顶线，只要是合规医疗费用统筹基金按政策规定报销。这种保障方式政策吸引力强，保障水平高，但基金风险大，医疗消费过程中形成的道德风险难以管控。

综观各地普通门诊统筹运行模式，大致有三个共同特点：一是基金预算从统筹基金中单独筹资。二是医疗费用实行参保人员个人年度包干的普惠制。三是结算方式按人头签约付费。有的地方把普通门诊统筹当政治任务完成，虽然覆盖面扩大了，但社会的认可度和保障绩效没有随之提高。笔者认为要把实施普通门诊统筹的出发点和落脚点定位在拓宽保障方式，减少过度医疗，降低住院率和减轻参保患者个人负担上，并要防止变成福利补偿。

2 门诊统筹运行中的主要问题

门诊统筹实施之初，荆门市参照其他地市的一般做法，从统筹基金中划拨20%的比例作为门诊统筹基金，然后再根据各定点医疗机构上年度门诊业务量和本年度签约人数确定预付费总数，运行两年后弊端逐渐暴露，出现以下问题。

一是基金压力大。由于三医联动、三改并举未真正落实到位，公立医院临床科室及医务人员的绩效与业务收入挂钩，导致住院率、住院人次、次均医疗费用逐渐攀升，且呈现高位运行的态势。据统计，荆门市医疗保险基金年增幅在10%左右，而医疗费用年增幅在20%以上。基本医疗保险基金既要管住院又要保大病，还要兼顾门诊，保障功能的拓展必然导致保障能力分散。加之退休人员不缴费、按规定配置个人账户等惠民政策的实施，使个人账户配置额占基金比重越来越大，统筹基金可支撑能力相对弱化（见图)。

二是付费方式不当导致签约服务形同虚设。实施门诊统筹的核心环节是结算方式，2010-2012年，荆门市在东宝和掇刀两区启动城镇居民医保普通门诊统筹试点，由于缺乏前几年服务人次、医疗费用等相应的运行基数和测算依据，在付费方式上既没有实施总额控制，也没有实行单病种限费管理，而是采取按人头签约付费，以基层医疗机构签约人数为基数按每人每年30元的标准付费。政策出台后定点医疗机构将居委会主任作为公关对象，以每收一张卡签约给2元活动经费为代价大量收医保卡。有的居委会利用代收医保费和发卡的服务职能将近千张医保卡集中定点签约在关系户那里，参保人员不能自主选择医疗机构。部分医疗机构为规避付费风险，将青壮年和学生儿童这类发病率低的优质资源群体作为签约主体，由于老年居民发病率高，医疗消费活跃，而且医疗事故风险大，被列为权衡取舍的范围。此外，部分医疗机构长期将大量医保卡收押在门诊保管，上传虚拟医疗费用数据，套取医保基金。在一次例行查房中，掇刀区一村中心卫生室将辖区内居民医保卡全部留存在医生手中，上传数据“失真”。

三是管理难度加大。门诊统筹实施之初，虽已通过政策引导参保患者由住院向门诊分流，但收效甚微，住院率和住院医疗费用的增长均未得到有效遏制。随着人们医疗消费水平的不断提高，基层医疗机构病源流失，特别是二级以下医疗机构及厂矿医院业务萎缩，功能弱化，有的医疗机构将大部分门诊常见病和部分达不到入院指征的患者收入住院治疗，导致挂床住院现象时有发生，住院统筹发生额高位运行。结果是住院统筹成为刚性支出，门诊统筹基金也所剩无几。仅2013年运行3个月时间，就先后查处违规医院5家，被暂停医保服务业务，共扣减不合理费用20余万元。

图统筹基金与医疗费用增幅对比

3 完善门诊统筹的做法及成效

2013年，该市门诊统筹以问题为导向，以保障绩效为目标，针对上述问题因地制宜采取了如下措施，门诊统筹有序运行。

一是淡化个人账户，增加统筹基金规模。为进一步提高统筹基金可支撑能力，将淡化个人账户作为全面启动普通门诊统筹的前置条件。在职参保人员由原来按其缴费总额的40%配置个人账户，降低至30 %。退休人员统一按每人每月100元的定额配置个人账户，不分单位性质，不分职务高低，既淡化了个人账户，又体现了制度公平性。与原配置办法相比，2011年当期，全市90%以上的退休人员个人账户由每月人均不足70元，一次性整体提高到100元，当年基金承受了较大风险。2014年荆门市退休人员的个人账户开始滞后于原按缴费基数配置办法的增幅，与不断增长的基金总量相比，个人账户正逐步呈现“抛物线效应”。数据显示，个人账户规模控制在基金总收入的40%以内，较原55%下降了15%，且总体运行平稳。

二是调整结算方式，住院统筹基金向门诊分流。该市2013年调整政策，以参保人员年内首诊基层医疗机构发生费用视为签约，并且签约人数仅作为工作量的考核依据,不与其医疗费用结算挂钩，此举一出，签约人数骤降45%，签约回归了理性和自然状态。参保人员在任何一家门诊统筹定点医疗机构可以自由选择就医，不受约定限制。从某种意义上说，实施门诊统筹防止小病大养，将病人由住院向门诊分流的同时，资金也应跟随向门诊分流。为此，荆门市调整了普通门诊统筹的结算方式，不再单独设置定额，而是从住院定额内剥离分解，最终牵住付费方式这一“牛鼻子”来激发医院提供门诊医疗服务的内生动力，建立倒逼机制。例如：2014年荆门市康复医院年住院定额分配500万元，医保经办机构不再单独划拨门诊定额，而是直接从住院定额分解50万元作为门诊统筹定额总量。通过几个月运行，大部分肺炎、腰椎间盘突出、泌尿系结石碎石治疗等患者选择了门诊治疗方式，床位费、空调费随之被过滤掉，不必要的化验、检查减少。如腰椎间盘突出患者选择普通门诊治疗，在取得同样疗效的前提下，平均医疗费用由3000元，降至1000元左右，个人负担大幅减轻（见表)。

三是严格履行服务协议，细化指标体系。与定点医疗机构签订普通门诊统筹医疗服务协议书，将结算办法写入协议，并有针对性地将定点医疗机构的住院人次与门诊人次比、次均门诊医疗费用、平均医疗天数、转诊率、备药率、基本药物使用率、大型检查的阳性率、年度门诊统筹预付总额、个人负担比、甲乙丙类药品占药品费用比例等10个关键指标一一细化、量化，纳入协议管理。同时，通过协议约定门诊病历必须按要求进医院档案室实行归档上架管理，既维护了参保人员就医的合法权益，也便于对医疗费用稽核跟踪管理。每季度对定点医疗机构医疗费用发生额、次均门诊医疗费用、统筹发生额、个人负担比例等运行情况和存在的问题定期形成管理运行情况通报，督促定点医疗机构加强管理。

随着普通门诊统筹的稳步实施，荆门市在此基础上又作出政策调整。一是在二级以下医疗机构全面实施普通门诊统筹，将住院和门诊定额合并，视其服务功能区别逐步从住院定额中按不同比例剥离门诊定额开展门诊统筹。二是将特殊慢性病与普通门诊统筹并轨运行，实行单病种限费管理，将特殊慢性病门诊化验检查费用纳入报销范围，提高保障水平。三是将普通门诊统筹就诊人次和工作流量同步列为医保服务考核范围。此外，在疾病防治并重的基础上，探索购买服务，将门诊统筹定点医疗机构为参保人员提供的健康教育，高血压、糖尿病等特殊慢性病患者的血压和血糖跟踪监测、随访，列入医疗服务协议管理内容。

通过完善门诊统筹运行机制，引导就医人群从住院向门诊分流，从综合医院向基层医院下沉，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的服务模式，更加有效利用现有的医疗卫生资源，为参保人员提供安全有效、方便快捷、经济实惠的医疗服务。