应用TOPSIS法对门诊大病审核质量的综合评价

向宗平

（天津市社会保险基金管理中心 天津 300040）

提高医保统筹层次主要面临政策、经办的统一性要求，包括参保缴费标准、医疗待遇审核标准等，难点是医疗待遇标准的统一。医疗待遇审核质量的比较评估，特别是不同地区县市间的比较，仍是一个比较复杂的问题，有关这方面的研究也较少。本文拟采用加权TOPSIS法，对天津市20个地区5种门诊慢性大病（门诊特殊病）的审核质量作一个系统的综合比较评估，对各地区的TOPSIS值进行排序，并分档对各地区审核质量变动趋势作出分析，探讨不同统筹地区待遇审核统一的可能性和必要性，找出差距和不足，为医保审核质量的改进与提高提供决策参考依据。

1 材料来源和方法

1.1 资料

本文所采用的资料均来源于天津市2011年20个地区5种门诊慢性大病的医保审核数据，审核模式为参保人员全额垫付后至医保经办机构审核报销，数据质量真实可靠。作为单一统筹地区，20个地区涵盖所有统筹区县，选择的5种门诊特殊病占总费用的97%以上，代表性较强，其余10余种门诊特殊病费用不足3%，未列入评估。

1.2 综合评价方法

TOPSIS是系统工程中有限方案多目标决策分析常用的一种决策方法。采用无量纲标准变换（归一法），找出理想的最优解和最劣解，通过评价对象与最优方案（正理想解）、最劣方案（负理想解）之间的距离，求出评价对象与最优方案的相对接近程度，并以此作为评价优劣的依据。各区县评价值再进行分档评价，全部数据在EXCEL2007中完成计算、数据拟合及方差分析，经SAS软件验证结论一致。

2 计算过程

2.1 指标权重

评价指标的筛选及权重的确定采用Delphi法，并结合天津实际情况给出。选取的4个评价指标，其代号和权重W1见表1。

2.2 病种权重

本文选取的5个特殊病种，其总发生额占2011年全部的97.2%。特殊病种的权重W2为其全市发生费用比重，为自然权重法（见表2）。

2.3 指标标准化

将评价指标进行无量纲标准化变换，20个区县5种门诊大病，每种门诊大病4项评价指标，合计400个指标。采用公式：

区县i=1，2，···20；评价审核指标j=1，2，3，4。

原始数据中的低优指标（逆序负向）x1、x4用倒数法变换后运用上述公式，即1/X×10000变换后使用。

表1 评价审核指标、代号和权重W1

表2 评价病种、代号和权重W2

2.4 求Z值

确定每一病种的每一项评价指标理想解Z+与负理想解Z-，其中Z+为同一评价指标最大标化值，而Z-为同一评价指标最小标化值（见表3）。

2.5 加权欧氏距离D

计算各病种的指标与正理想解和负理想解的加权欧氏距离，共得20区县5种门诊大病的正理想解和负理想解各100个。公式如下：

权重Wj见表1，评价审核指标j=1，2，3，4。

2.6 接近度Ci

某区县总的C值采用公式：

其中Wx为每一病种权重，见表2，Ci为某区县某病种的C值。

各区县加权后汇总C值，排序后见表5。

2.7 分档与评价

根据各区县加权汇总C值按照经验分档，初步拟按优、良、中、差分4档，多次不能成功，软件提示分为3档，再经多次尝试分优、良、中3档，如表6。

3 结果分析和讨论

3.1 方法讨论

本研究采用TOPSIS法进行综合评价，涉及20个区县、5个病种和4项评价指标三个维度，对病种、评价指标两次加权使用，评价体系较为复杂。TOPSIS法使参数转化较好的保存了原始信息，评价更为规范合理，同时由于是对不同地域同一时间段内相同业务的综合指标比较，基本涵盖人工审核的操控范围，可比性较强。

3.2 区县评价

从20个区县的病种审核质量综合评价C值来看，各区县取值存在一定波动，t区县最好，l区县最差，但总体来看较为均衡。笔者尝试将不同区县分为优良中差四档，方差分析提示差异并不显著，可见区县间差异也是相对的；后改为优、良、中三档较好，其中优档2个，良档8个，中档10个。统计检验显示，三种分档间差异显著。天津市城镇职工基本医保于2001年启动，经过多年运行，经办机构审核人员已完全熟悉政策经办，审核标准也趋同，因此区县间差异化在逐步缩小。

3.3 离散值讨论

某些病种Z值差异较大（表3的糖尿病、偏瘫），除区县间人群、病情程度影响外，主要在于这两种病种的支付标准较为复杂，审核细目数百项，影响审核标准掌握，笔者检查相关数据发现，远郊区县间一致规范性略低，需要加强业务培训，统一审核支付标准。另外，病种构成单纯（肾透析）占优的区县，由于属于服务单元付费，审核工作量较轻，工作质量有保障，得分相对较高，其病种比重则采用自身构成。

表4 各区县病种Ci值表

表5 各区县加权汇总C值排序表

表6 区县审核质量评价的排序和分档

4 结语

根据人社部要求，近期规划是地市级统筹，中期规划是省级统筹。天津职工医保一开始也面临中心城区、近郊区和远郊区县经济卫生发展水平差异过大，审核标准难以把握等问题，初期政策也是几经调整，但坚持了参保缴费水平和享受待遇水平全市政策的一致，经过8年运行，各地区医疗费用审核质量已经趋同。可见，医疗统筹与地区经济水平、医疗水平密切相关，该市医疗保险也面临差异大的问题，但这些并不支持分地区统筹；而且医疗保险“大数法则”的内在要求也是统筹规模扩大。省级统筹制度的统一，在于一致性标准的贯彻执行，在于一支经过培训考核的高素质经办队伍。而审核质量实际上直接反映了一线经办人员业务素质：医疗保险经办管理者自身需要熟悉政策经办，同时兼具卫生管理政策、临床医学知识，这样区县经办人员医疗经办审核质量较高，反之，过于忽略专业知识的医保经办，则需要较长时间的磨合。

TOPSIS法作为一种成熟的综合评价方法，目前在社会保险领域还应用不多，实际上除本文提到门诊大病之外，住院和普通门诊均可使用，评价对象也可以涉及医患保三方。此外，对不同医疗制度间的比较、社会保障各险种的综合评价，以及社会保障的绩效考核等方面，该方法都能提供借鉴。

[1]刘玉秀,徐少青.TOPSIS法用于医院工作质量的多指标综合评价[J].中国卫生统计,1993,10(2):12-14.

[2]张罗漫.综合评价中指标值的标准化方法探讨 [J].中国卫生统计,1994,11(4):1-4.

[3]向宗平,赵凤喜,马军.应用TOPSIS和RSR法对医疗质量的综合评价[J].中国卫生统计,2001(5):291-293.

[4]方积乾,孙振球.卫生统计学[M].北京:人民卫生出版社,2008.