胆道出血的超声诊断与分析

周秀芳

山东平原县人民医院彩超室，山东平原 253100

利用超声来诊断梗阻性黄疸的准确度早已被多方报道，对于胆道疾病，首选的检查方法是B 超检查，该方法对梗阻部位或是梗阻原因的判断都明显优于其他方法[1]。为探究超声诊断方法的优越性，本次选取了进行术前B 超检查的200例胆道出血患者进行研究，所得报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院进行术前B 超检查的胆道出血患者200例，男患者125例，占患者总数的62.5%，女患者75例，占患者总数的37.5%，年龄段为15～70岁。患者患有不同程度的右上腹疼痛或者上腹部疼痛，伴有或不伴有黄疸，病程数日以上。

1.2 方法

除急诊患者外，让患者空腹8～12 h 后进行常规的肝、胆探查，采用B型超声诊断仪进行诊断，观察并记录超声诊断的图像特征。

2 结果

200例胆道疾病术前B 超与手术病理诊断结果对照：超声诊断总符合率为93%（186/200），漏误诊率为7.0%（14/200）。

2.1 胆囊结石

漏诊1例，漏诊率0.7%（2/256）。B 超显示结果显示胆囊的内径长度约为6.7 cm×2.6 cm，壁毛糙，厚0.4 cm，腔内透声好，根据B 超结果可做出判断：该患者所患疾病为胆囊炎；在手术过程中发现胆囊的规格约为9.0 cm×4.0 cm，并且在胆囊的颈部有一枚结石，这枚结石的直径大约是2.0 cm。

2.2 胆囊癌

漏诊1例，在本次检查的患者中患有胆囊癌的只有一例，并未在B 超检查时正确诊断，所以本次漏诊率达到了100%。在手术前该患者进行了B 超检查，检查的结果显示出该患者的胆囊内径大约是9.0 cm×3.2 cm，壁毛、厚，内透声差，同时看见有很多像绿豆一样大小且具有强回声团后伴声影，根据本次B 超结果诊断该患者患了结石性胆囊炎；在手术过程中发现胆囊大约有13.5 cm×3.8 cm 大小，在胆囊的内部看到有很多枚结石，同时在胆囊的底部发现有一个像菜花一样的新生物，该新生物的大小为1.1 cm×0.7 cm，局部壁比较厚，并且达到一定的僵硬程度；通过手术过程中发现的症状，对该患者病情做出新的定义：该患者所患疾病是胆囊底部腺癌，同时合并有结石性胆囊炎。

2.3 胆囊坏疽误诊

本次检查过程中有1例胆囊坏疽被误诊为结石性胆囊炎，其B 超显示结果出该患者的胆囊明显增大，胆囊的底部发现有成堆的稍强回声后伴弱声影；而在手术过程中看到胆囊腔内没有结石，但是胆囊腔被脓性胆汁充满了。

2.4 左肝内部的胆管结石漏诊，漏诊率20%（1/5）

手术中过程在左肝胆管的内部发现有少量泥沙样的结石和一枚大小为0.3 cm×0.5 cm 的结石。

2.5 肝外胆管出现的结石有9例漏诊，漏诊率32.1%（9/28）

这9例漏诊的病例中有6例是合并结石性胆囊炎，漏诊率为37.5%（5/16）；另外漏诊的3例是合并胆囊炎，漏诊率42.9%（3/7）。漏诊的6例患者在手术前进行的B 超检查只提示了他们的肝外胆管都有一定程度的扩张（其内径为0.7 cm×1.8 cm），术中却见到他们的肝外胆管扩张程度远大于B 超检查结果（其外径约为1.2 cm×2.2 cm），内部有一至数枚结石，直径约为0.1cm×3.0 cm，呈现出硬性结石或是泥沙样结石；其中有3例患者的结石单纯存在于胆总管（含下段2例）；有1例患者的结石单纯存在于肝总管；合并多胆管结石的患者有2例。剩下的3例漏诊患者在手术前进行的B 超检查及术中都没有看见有肝外胆管发生扩张的情况，有2例患者在进行胆总管冲洗尿管的时候发现有2 枚较小的结石，在手术之后医生对其做出“可疑胆总管结石”的诊断；有1例患者在胆总管的内部夹出了一枚米粒大的结石，手术之后医生做出了“继发性胆总管结石”的诊断。

3 讨论

我们对2例胆囊出血并胆管出血的病人进行观察,在开始出血时,新鲜血液与肝组织均为质低回声区，回声相同。其回声随着血液凝固、血块收缩逐渐增强,之后破碎为小片状中等回声光斑。超声及CT 对这种现象均有报道，残留的血块经证实可持续存在几周,即便不做手术,可自行排出[2]。相比之下，胆管出血比胆囊出血更为多见,已有各类报道其出血原因,且外伤是出现最多的原因。

这次研究的患者虽然没有外伤,但其中有2例经PCT 显示属医源性损伤。除此之外，做肝穿刺活检、进行手术等都会有可能导致胆道出血。文献报道像外伤的原因而引起的胆道出血超过50%[3]，而随着PTC 和PTCD 被广泛应用,医源性胆道出血的发病率已经在逐渐增加。近年来报道PTC 及PTCD 所导致的胆道出血病人占17%～50% 不等[4]。所以,对于医源性损伤引起的胆道出血应该引起足够的重视。胆道出血的诊断是比较困难的,其临床表现为上消化道出血并伴有右上腹或上腹疼痛。并不是所有患者都像本次研究的患者那样伴有不同程度的黄疽,根据相关文献报道，胆道出血伴黄疽的患者仅占30 %。诊断胆道出血的另一个方法是选择性动脉造影,但这个方法是侵入性,不适合广泛应用。

本次研究的200例胆道出血病人,都采用了术前B 超检查，然后结合其临床表现做出相应诊断。根据B 超成像来观察,可以发现不同出血时期的回声表现是不同，以此为诊断判断的依据。新鲜出血时为均质型；血液凝固时为低回声团块；后期血块破碎,回声为低回声或中等回声的呈现出点片状或者斑点状。根据这一动态观察,结合临床腹痛、大便潜血阳性及不同程度的黄疽出现,诊断并非十分困难，超声诊断具有其不可比拟的优势。

[1]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第6 版,北京:人民卫生出版社,1999:1293-1295.

[2]刘启榆,王 东,谢步东,等.弹簧圈栓塞治疗动脉性出赢的临床应用[J].介入放射学杂志,2005,14(1):43.

[3]朱求实,胡炎军.胆道出血的外科治疗体会[J].腹部外科学,2008，21(3):173.

[4]范卫君,吴沛宏,张 亮,等.Ⅲ、Ⅳ型肝门区胆管腺癌的介入治疗[J].中华放射杂志,2005,39(2):925.