超声引导下MST置管术在多民族肿瘤患者中的应用

热依娜·乌甫里 郑 艳 张玲玲

经外周穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheters，PICC)因操作较安全、留置时间长(最长可达一年)而避免血管反复穿刺等优点而广泛应用于临床特别是肿瘤患者［1］，但大部分肿瘤患者因长期化疗，血管严重破坏，使用传统穿刺法无法置管等问题。超声引导下改良塞丁格技术(modified seldinger technique，MST)是在原塞丁格穿刺技术基础上将单一功能的扩张器改变为扩张器、插管鞘组件，便于从外周血管置入插管鞘送入PICC导管。我科自2010年11月～2012年12月，将需要多周期化疗的患者行超声引导下MST置管术，收到良好效果，现报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 本组患者551例，男性328例，女性223例;其中汉族221例，维吾尔族276例，回族38例，其他16例;年龄16～78岁，平均年龄57±4.19岁;其中肺癌230例，胃癌178例，乳腺癌101例，皮肤癌31例，恶性淋巴瘤11例。这些患者外周血管弹性差、看不见，摸不着，无法使用传统PICC置管技术。经本院静脉小组专家讨论认为行B超引导下塞丁格技术置入PICC导管。

1.2 置管方法

1.2.1 穿刺前患者准备:由于患者及家属缺乏对PICC的认识，难免产生紧张、焦虑或排斥等心理问题，穿刺前做好患者心理护理，是保证穿刺成功的基础。首先详细介绍穿刺的目的、意义、方法及优点，使患者愿意接受PICC;带领患者及家属查看其他穿刺带管病例，并让带管患者自谈感受，帮助患者之间进行交流，消除顾虑，积极主动配合;客观说明穿刺中可能出现的问题及导管保留期间有可能出现的并发症，取得患者及家属的理解和支持;穿刺前由患者签订置管知情同意书。

1.2.2 物品与器械准备:除常规PICC置管用物外，另备超声仪1台、无菌与非无菌超声探查藕合剂各1支，微插管鞘组件1套，1ml注射器1支，2%利多卡因1支。

1.2.3 穿刺方法:协助患者取平卧位，手臂外展与躯干成90°，用特定消毒纸尺或普通卷尺，从穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节，反折在向下至第三肋间，为置入导管的长度;建立无菌区，打开PICC包，戴无菌手套，准备可来福接头，抽吸生理盐水，将治疗巾垫在患者手臂下。消毒穿刺点，范围在以穿刺点为中心环形消毒穿刺点上下10cm左右至臂缘，先用75%酒精脱脂3遍，顺时针、逆时针、顺时针方向各消毒3遍。再用碘伏消毒按顺时针、逆时针、顺时针方向各消毒3遍。穿隔离衣，更换无菌手套，冲洗手套上的滑石粉。用生理盐水冲洗导管连接器，可来福接头，浸泡管于生理盐水中。铺无菌巾，孔巾，探头上涂抹少许导电膏，套上无菌保护罩，用橡胶圈扎紧。助手协助结扎止血带，再次超声定位，准备穿刺，局麻穿刺点，根据血管深度选择合适的导针器，并安装在探头上的突起处。放置钢针，探头与静脉保持垂直，探头轻压在皮肤上，手握紧探头，保持固定，眼睛要看着屏幕。超声引导下进针，穿刺成功后，从穿刺针上轻轻移去探头，持续观察回血情况，放置导丝10cm左右，减少穿刺针角度，继续送导丝，撤钢针，体外导丝保留10～15cm，穿刺点周围可进一步给予麻醉，扩皮刀切割皮肤，插管鞘沿导丝推入静脉内，边旋转插管鞘边用力持续向前推进，使插管鞘完全进入血管内，打开锁扣，分离插管鞘，按压插管鞘，将导丝与扩张器同时撤出，从插管鞘内置入PICC导管，导管插至预置管长度时，撤出插管鞘，使其远离穿刺点，撕裂插管鞘，撤导管内支撑导丝，修剪导管长度，清理包扎穿刺点，固定导管，体外部分导管呈“S”型固定。接可来福接头，拍片定位。

1.3 置管后患者观察 置管后24小时内要严密观察穿刺点有无渗液渗血。24小时内可小范围活动手腕，避免肘关节弯曲。24小时后可沿穿刺点上方血管走向用温水毛巾湿敷，每次半小时，每天2次，并可做握拳动作，避免负重。交代患者日常基本维护注意事项，发放健康教育手册。以后每3～5天换药1次并详细记录导管情况及观察并发症发生情况。

2.结果

本组551例患者穿刺成功率为98.3%，其中498例1次穿刺成功，23例穿刺2次成功，21例穿刺3次成功。542例X线检查示导管末端位于上腔静脉右心房入口处，和血管内壁平行，输液通畅。发生导管异位4例(异位至同侧颈内静脉，在X线下调整成功3例;1例调整失败后退导管头端至颈内静脉中下段作普通静脉输液用)。因静脉血栓形成拔管7例，无机械性静脉炎发生。

3.讨论

3.1 缩短了穿刺时间，提高了置管成功率 B超技术能清晰显示血管血流状况，血管内径，管壁厚度，内膜光滑度及血管曲直［2］。可有计划的选择适宜穿刺的血管，穿刺角度，而避开肘关节，静脉瓣，分支静脉，选择最佳穿刺点，缩短了穿刺时间，提高了置管成功率。

3.2 减少了机械性静脉炎的发生率 机械性静脉炎是PICC最常见的并发症之一，发生原因主要有置管困难并反复送管、导管过粗、穿刺技术不熟练及导管置入部位的静脉走向弯曲、穿刺后机体屈肘过度、导管刺激静脉内膜等。超声监测显示，肘关节上贵要静脉直径粗、血流量大，可避开肘窝处中间分支静脉和贵要静脉的连接点，不容易造成血管壁的损伤;上臂穿刺点置入导管长度相应缩短，不影响患者肘关节活动，减少了导管微小移动，导管更容易固定。郭海珍等［3］报道，肘关节下PICC置管机械性静脉炎发生率为13.79%，原因为导管置入时常导致静脉内膜损伤，血管因机械创伤和外来物质刺激产生炎症反应。本组551例PICC置管无1例机械性静脉炎发生。

3.3 减少血栓性静脉炎的发生 静脉血栓是PICC最危险的并发症，静脉血栓一般发生在置管后14～53天［4］。血栓形成后可致栓子脱落而危及生命。血栓形成的原因除了与血管壁的厚度、血流速度、血管内膜的光滑度有关外，最主要原因是血管壁的损伤［38］。超声引导PICC因其选择上臂粗直的贵要静脉穿刺，而且使用超声可以探测和评估患者上臂静脉的走形、宽度、血流情况以及有无解剖变异，提供更多的静脉选择，在很大程度上避免了对同一血管的反复穿刺。有效减轻血管内膜损伤，血流速度快，从而减少血栓形成的发生，延长了置管时间［5］。

4.小结

PICC的临床应用和护理，为需要中长期输液的患者，特别是长期化疗的肿瘤患者提供了方便，减少了因反复穿刺带来的痛苦，又因其具有使用方便、维护简便、安全有效等优点备受患者及临床护士的欢迎。但PICC的穿刺不仅需要熟练的技术操作水平和严格的无菌操作原则，更需要穿刺前严谨的血管评估和病例选择，以及穿刺后正确的护理原则。这样才能确保穿刺成功、减少并发症的发生，达到有效治疗的效果。

1 封华.经外周穿刺中心静脉置管致严重并发症的原因分析和护理［J］．护理与康复，2008，7(11):846－848.

2 马容莉，马姗.视锐5TM超声引导下改良塞丁格穿刺技术行PICC置管的临床应用［J］．护理实践与研究，2011，8(2):109－110.

3 郭海珍，陈晓亮.湿热敷用于经外周血管置入中心静脉导管化疗致静脉炎的预防［J］．护理与康复，2008，7(9):687－688.

4 鲍爱琴，闻曲，刘为红.超声引导下使用改良塞丁格技术行PICC置管效果观察［J］．护理学杂志(综合版)，2010，25(1):57－58.

5 Parkinson R，Gandhi M，Harper J，etal.Establishing anultrasoundguided peripherally inserted central catheter(PICC)insertion service［ J］．Clin Radio l，1998，53(1):33－36.