老年吸入性肺炎的临床特点及防治探讨

金燕芬 杨红菊

吸入性肺炎是指吸入口咽分泌物、食物、胃内容物及其他刺激性物质所致肺炎实质炎症。由于老年人生理性和病理性原因容易导致误吸，包括显性误吸和隐性误吸，故吸入性肺炎以老年患者发病最多，且病死亡率高。为探讨老年吸入性肺炎的临床特点和防治措施，提高临床诊治水平，本文对我院干部医疗科近5年间收治的老年吸入性肺炎67例患者的临床资料进行分析。

1.材料与方法

1.1 材料 收集我院干部医疗科2008年7月～2013年6月住院且临床资料完整的老年吸入性肺炎病例共162例次，涉及患者总数67例，其中男性58例，女性9例，年龄69～93岁，平均年龄82.4岁。

1.2 入选诊断标准［1］本组67例患者符合吸及性肺炎诊断标准:①有误吸史，进食呛咳或呕吐后呛咳或痰中混有食物残渣;②反复发热、咳嗽、咳痰及肺部炎症阴影(胸部影像证实);③经鼻饲和抗生素治疗后才能控制肺炎。部分隐性老年吸入性肺炎需喉镜和支气管镜检查，吞咽激发试验，水吞咽试验，枸橼酸超声雾化吸入试验协助诊断，但在高龄重症肺炎老人，难以实行这些检查，是否有隐性吸入主要靠临床观察来判断。

1.3 方法 记录符合老年吸入性肺炎诊断标准患者的基础疾病、临床表现、辅助检查(血常规、病原学检查、影像学检查)结果、治疗及转归情况，并对这些临床资料进行分析总结。

2.结果

2.1 人口学资料

2.1.1 一般资料:老年吸入性肺炎病例共162例次，显性吸入性肺炎18例次，涉及患者10例，男性9例，女性1例，其中发病1次的有5例，2次的有3例，3次的有1例，4次的有1例，发病≥2次的5例(50.00%)。隐性吸入肺炎144例次，涉及患者62例，男性53例，女性9例，其中发病1次的有12例，2次的有21例，3次的有26例，4次或4次以上的有3例，发病≥2次的有50例(80.65%)。

2.1.2 基础疾病:涉及患者67例，神经系统疾病59例(88.06%)，其中脑梗死41例，帕金森7例，老年痴呆5例，脑出血5例，脑内淋巴瘤1例;消化系统疾病20例(29.85%)，其中胃癌术后6例，食管癌2例，急性肠梗阻3例，胃食管反流病9例;高血压病48例(71.64%);慢性阻塞性肺疾病42例(62.69%);糖尿病 28例(41.79%);冠心病 16例(23.88%);心力衰竭 5例(7.46%);股骨颈骨折 9例(13.43%)。所有患者存在2种基础疾病者3例，3种者35例，4种或以上者29例。

2.2 临床表现

2.2.1 显性吸入性肺炎:有明显呛咳史18例。吸痰管吸出饲液或食物残渣，呼吸困难18例，氧合下降18例，意识障碍15例，发热18例，其中体温≥39℃者8例，38℃≤体温＜39℃者8例，寒战2例，恶心呕吐6例，咳嗽、咳痰12例，肺部所诊有湿啰音者18例，合并干啰者10例。

2.2.2 隐性吸入性肺炎:发热128例，部分病例伴寒战，其中≥39℃者6例。38℃≤体温＜39℃者89例，37℃≤体温＜38℃者33例，反复咳嗽，咳痰112例，呼吸困难伴氧合下降者103例，神志淡漠者81例，纳差65例，呕吐者28例，肺部听诊有湿啰音者135例，合并有干啰音者65例，呼吸音低者8例。

2.3 辅助检查

2.3.1 血常规:WBC＞10×109/L者98例。WBC 4×109～10×109/L者71例，＜4×109/L者3例;中性粒细胞比例＞70%者143例，＜70%者19例。

2.3.2 X线检查:右肺浸润影65例，左肺浸润影23例，双肺浸润66例。双肺纹理增多增粗者8例。

2.3.3 病原学检查:67例患者中，有19例患者口痰咳不出，又不愿吸痰而未能行痰培养检查。48例患者送检痰标本，每例均行3～6次痰培养，阳性者36例(75.00%)，共培养出病原菌119株，包括革兰阴性杆菌84株(70.39%)，其中耐药菌49株(58.33%)，依次为铜绿假单胞菌25株，大肠埃希菌21株，鲍曼不动杆菌14株，肺炎克雷伯杆菌12株，嗜麦芽窄食单胞菌8株，其他革兰阴性杆菌有阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、奇异变形杆菌等;革兰阳性球菌24株(20.17%)，其中耐药菌11株(45.83%)，依次为金黄色葡萄球菌10株，肺炎链球菌6株，粪肠球菌4株，其他革兰阳性球菌有尿肠球菌、表皮葡萄球菌等;真菌9株(7.56%);厌氧菌2株(1.68%)。25例患者同时培养出≥2种病原体。

2.4 治疗与转归

2.4.1 显性吸入性肺炎:患者有明显误吸，全部病例给纤支镜或吸痰管吸引，吸氧，抗感染(覆盖厌氧菌)，使用糖皮质激素，出现呼吸衰竭及多器官功能障碍综合症(MODS)时使用气管插管机械通气支持治疗，本组10例患者，治愈4例，死亡6例。

2.4.2 隐性吸入肺炎:全部病例给吸氧，吸痰，抗感染(覆盖厌氧菌)，进食呛咳者留置胃管，加用促进胃肠动力药物，出现急性呼吸衰竭者给予使用机械通气治疗，本组62例患者，治愈25例，好转34例，死亡3例。

3.讨论

3.1 临床特点 通过分析本组病例资料，笔者认为老年吸入性肺炎有以下临床特点:①合并多种基础疾病，患神经系统疾病患者发病率高。本组病例全部伴有2～4种或4种以上基础疾病，其中合并神经系统疾病的患者占88.06%，这些疾病导致患者吞咽困难，咳嗽反射减弱，极易出现误吸，加之老年人免疫力低，误吸后极易出现肺炎。②临床表现无特异性。本组病例除显性吸入性肺炎有明确误吸史外，其他病例大多无误吸史，多以发热咳嗽，呼吸困难，氧合下降，意识改变起病，与普通肺炎相比，症状体征无特异性，易漏诊，需仔细询问病史及临床观察来判断有无误吸，才能明确诊断。③不易收集口痰标本。本组病例中有19例患者咳不出痰，又不愿吸痰，无法采集痰标本，48例患者送检痰标本，阳性率仅75%，这可能与患者合并的基础疾病导致咳嗽反射降低，咽喉部肌肉运动不协调有关，患者无法排痰，即使使用无菌吸痰管吸取分泌物送检，标本也不尽合格。④病原菌以革兰阴性杆菌及多耐药菌为主。这可能与本组患者为老年人，合并多种基础疾病免疫力低，反复感染，长期反复使用多种广谱抗生素有关。合并真菌感染时，应加强口腔护理，加用抗真菌药。由于痰标本收集，运送及培养技术受限，高龄重症肺炎患者很难留到满意标本，本组资料仅检出厌氧菌2株。⑤本病极易反复再发。本组显性吸入性肺炎患者10例，发病次数≥2次的5例(50.00%)，隐性吸入性肺炎患者62例，发病次数≥2次的50例(80.65%)，说明本病经抗生素治愈后极易反复再发。这可能与老年患者多种基础疾病，特别是神经系统疾病无法控制，吞咽困难，咳嗽反射减弱等症状进行性加重，使用胃酸抑制剂造成胃内细菌繁殖，可因食管反流而误吸，长期鼻饲影响食道括约肌及吞咽反射可发生胃食管返流等因素有关，从而致吸入性肺炎反复发生;⑥死亡率高。显性吸入性肺炎患者易出现急性呼吸衰竭，多器官功能障碍综合症，病死率高。本组10例显性吸入性肺炎患者中治愈4例，死亡6例。故患者误吸后出现呼吸困难，氧合下降，应早期气管插管机械通气，尽早行支气管肺泡灌洗，能有效阻止病情发展，同时老年人多合并心血管疾病，注意防治急性左心衰。

3.2 防治措施

3.2.1 显性吸入性肺炎:老年显性吸入性肺炎一旦发生，病情进展快，病死率高，故临床医生应高度重视。①仔细询问病史，有吞咽困难，饮水呛咳的患者为高危人群，应积极采取预防措施防止误吸;②一旦误吸，早期使用纤支镜吸引及灌洗，有学者报道〔2〕42例老年吸入性肺炎纤支镜吸引灌洗与41例非吸引灌洗组比较，死亡率有明显差异;③若出现呼吸衰竭及早气管插管使用机械通气;④防治急性左心衰;⑤使用能覆盖厌氧菌的抗生素;⑥由于显性吸入常伴有胃酸吸入，产生化学性肺炎，急性肺水肿，可适当使用糖皮质激素。

3.2.2 隐性吸入性肺炎:此类患者极易反复再发，故预防是关键，预防措施:①积极治疗基础病，有条件者进行吞咽康复训练;②加强口腔卫生;③调整饮食，增加食物稠度，若管饲时保持坐位或高枕卧位，床头抬高30°～45°，进食后保持此体位30分钟;③少用制酸剂;④药物预防［2］:有人主张应用辣椒素、多巴胺、血管紧张素转换酶抑制剂增加血和气道P物质浓度，以增强咳嗽和吞咽功能;⑤治疗措施:严密监测氧合，若有急性呼吸衰竭，尽早使用机械通气支持治疗，给予覆盖厌氧菌的抗生素治疗。

1 曾治平，刘惟优，黄清云.老年吸及性肺炎患者143例临床分析［J］.中国老年学杂志，2011，31(12):2318－2319.

2 王洪冰，李佩珍.老年人吸入性肺炎的诊治难点和对策［J］.中华老年医学杂志，2006，25(5):325－327.