益脾肾，滋化源，补虚固本——运用薛己温补学说治疗老年病临床体会<br/>

益脾肾，滋化源，补虚固本——运用薛己温补学说治疗老年病临床体会

2014-08-15薛钧

中国老年保健医学 2014年1期

薛钧

一般认为45岁～59岁为老年前期，60岁及以上为老年期，老年病即指老年期和老年前期的疾病［1］。老年病有其自身特点，如“衰”，多因衰成疾，《灵枢·天年篇》云:“五十岁肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明;六十岁心气始衰，苦忧悲，血气懈堕，故好卧;七十岁脾气虚，皮肤枯;八十岁肺气衰，魄离，故言善误;九十岁肾气衰，四脏经脉空虚”，亦可因衰受邪，所谓“邪之所凑，其气必虚”;如“长”，病程长，恢复慢，易反复;又如“杂”，可多病种兼杂，亦多虚实夹杂。故老年病的诊治须着眼整体，提挈机要，注重调节。笔者长期在老年医学科工作，在临床实践中学习薛己益脾肾，滋化源，注重温补的学术思想，用于老年病治疗浅有所获，兹将个人体会记录一二。

1.临证举隅

病例一王某，男性，65岁。双耳鸣响1年，在多家医院专科就诊，诊断为“神经性耳鸣”，多方治疗症情时轻时重。来笔者科室就诊时症见:双耳鸣响，绵绵不绝，劳累后耳鸣加重，胃纳欠振，口无干苦，大便日行，色黄溏软，小便正常，夜寐欠安，舌淡红，苔白薄腻，脉细软。拟方益气聪明汤加减，黄芪15g，党参 9g，茯苓 12g，炒白术 12g，厚朴 6g，升麻 3g，葛根 9g，蔓荆子6g，黄柏6g，炙甘草3g，焦神曲15g，7剂，每日1剂水煎服。二诊耳鸣有所减轻，胃纳改善，大便正常。原方去茯苓、炒白术、厚朴，加白芍9g。治疗一月，诉身体情况明显改善，耳鸣“似有减轻”，上方去焦神曲，加煅灵磁石30g(先煎)，水煎，早餐及晚餐后服;另加六味地黄丸8粒，每凌晨5:00淡盐水送服。如上调治一月，耳鸣逐渐减轻，集中注意力时方才听到，夜寐安和，患者欣甚。后患者前往外地探亲，遂改用成药巩固，凌晨5:00六味地黄丸8粒，早餐和晚餐后各服补中益气丸8粒，温水送服，后未再来诊。

病例二吴某，男性，62岁。反复咳嗽咯痰多年，每至秋冬或劳累后易发作。本次咳嗽咯痰发作已两月余，伴有气喘，在专科就诊，诊断为“慢性支气管炎急性发作”，予抗感染、化痰等中西药治疗，咳嗽气喘渐减，但咯痰未见明显减少。至笔者科室就诊时症见:咳嗽轻作，以入夜及晨起明显，劳则气短胸满，咯痰量多，清稀色白，内有泡沫，纳谷量少，口渴少饮热水，大便正常，小溲不黄，夜尿清长，夜寐欠安，身无发热，无汗出，舌质淡，苔白滑，脉沉弦。拟方苓甘五味姜辛汤加减，茯苓12g，五味子6g(打碎)，干姜 6g，细辛 3g，炙甘草 6g，法半夏6g，杏仁 9g，陈皮 5g，紫菀 6g，款冬花 6g，党参 9g，紫石英 30g(先煎)，7剂，每日1剂水煎服。二诊诉咳嗽咯痰均略减轻，余症同前，原方继进14剂。三诊诉咳嗽闷喘不显，痰量较前又略减，但近一周不再减少，仍为清稀痰涎，内夹泡沫，入夜及晨起明显，纳谷改善，二便均可，手足畏冷，更方党参9g，茯苓12g，白术 9g，炙甘草 6g，陈皮 6g，法半夏 6g，干姜 6g，五味子6g(打碎)，细辛3g，紫石英30g(先煎)，14剂;另加桂附地黄丸8粒，每天睡前淡盐水送服。四诊痰量明显减少，余症皆平，改以成药巩固，每晨和下午各香砂六君丸8粒，睡前桂附地黄丸8粒，其后未再来诊。

2.理论与实践

薛己生活于明代14861～1558年，幼承家学，以外、内、儿科闻名，中年至北京任御医，后调至南京太医院，先后任院判、奉政大夫、院使，平日诊治对象多为锦衣玉食富贵之人。现值太平盛世，百姓生活水平日益提高，且笔者在三级甲等中医医院老年医学科供职，日常服务对象大多生活条件较好，患者群与薛己之时颇有相似之处。薛己著述等身，涉及本草，临床之内、外、妇、儿、正骨、五官等各方面，有理论阐述，更有丰富病案支持，便于学习。

2.1 补脾肾，滋化源从薛己众多医案来看，所治以内伤杂病为多，《内科摘要·脾肾亏损头眩痰气等症》有云“大凡杂病属内因，乃形气病气俱不足，当补不当泻”［2］，故补虚固本是其临证一大特点。作为易水学派的大家，薛己在重脾胃方面私淑李杲，在重肾命方面私淑钱乙、王冰［3］，形成脾肾双补，滋养化源的临证思想体系。

薛己在其注按的《明医杂著》明确提出“人以脾胃为本，纳五谷，化精液，其精者入营，浊者入胃，阴阳得此，是谓橐龠”［4］，认为脾胃是生化的关键;又脾胃与疾病的发生和转归关系密切，“脾土复伤，诸脏皆病，虚症蜂起”［4］，“若人体脾胃充实，营卫健壮，经隧流行而邪自无所容”［4］。

薛己主张脾胃与肾、命门的关系密切，在直接治疗脾胃无效的情况下，还当求于肾和命门。薛己注“太仆先生云:大寒而盛，热之不热，是无火也，大热而盛，寒之不寒，是无水也，倏忽往来，时发时止，是无水也，昼见夜伏，夜见昼止，不时而动，是无火也。当求其属而主之”［4］，用六味丸养肾水之不足，以八味丸补命门相火之不足，按照五行生克之理，虚则补其母而建功。

“脾胃亏损，不能生克制化，当滋化源”，“当补脾土，滋化源，使金水自能相生”［2］，“精气不足，但滋化源，其病自愈”［2］，“若左尺脉虚弱或细数，是肾之真阴不足，用六味丸，右尺脉迟软或沉细而数欲绝，是命门之相火不足，用八味丸;至于两尺微弱，是阴阳俱虚，用十补丸，此皆滋其化源”［2］。人之化源不外脾肾先天后天之本，薛己以滋化源的概念将补脾和补肾(命门)统一起来，形成治疗虚损疾病的方法体系。

2.2 注重调理，以平为期薛己遣方用药的一个重要特点是“平稳”，不用或少用所谓“虎狼之药”，为此反对者陈修园诟病曰“无如医友及病家，心服薛氏、景岳诸法，以六味、八味、左归、右归、补中、逍遥、四君、六君、大补元煎之类，谓不寒不燥之品……”［5］。但从临床看，确有众多慢性虚损性疾病，迁延日久，寒热相兼，虚实相夹，病情复杂，片面追求速效“一剂知，三剂已”则甚为不智，须徐徐入手，调理阴阳，以平为期为妥。清末浙江名医金子久有云“新病阴阳相乖，补偏救弊，宜用其偏;久病阴阳渐损，补正扶元，宜用其平”［6］，深得其中真意。

2.3 择时用药，朝夕有别薛己调补脾肾，讲求择时用药，总体原则:“阳虚者，朝用六君子汤，夕用加减肾气丸，阴虚者，朝用四物汤加参术，夕用加减肾气丸，真阳虚者，朝用八味丸地黄丸，夕用补中益气汤，气阴两虚者，朝用补中益气汤和十全大补汤以培补脾胃元气，夕用六味丸或八味丸以调补肾命水火，气血俱虚者，朝用补中益气汤，夕用六君子汤加当归以图气血双补”［2］，朝夕用药在其众多医案中频频出现，

有时在朝夕用药的基础上薛己又作变化，如《内科摘要》记载病案“少宰李蒲汀，耳如蝉鸣……此元气亏损之症，五更服六味地黄丸，食前服补中益气汤顿愈”［2］，对用药时间的要求更为明确。

2.4 典型方药

2.4.1 补中益气汤和六君子汤:补益脾胃的两个代表方，从薛己医案可见，补中益气汤更为常用，究其原因，同为明代温补三大家(薛己、赵献可、张景岳)的赵献可解释“凡脾胃喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜燥而恶湿，补中益气汤得之”［7］。对于两方选用，笔者浅见，凡属脾胃虚弱，而见咳逆呕逆、咯痰咯血、吐痰吐血等上逆之症者，宜用六君子汤相应加减，补中益气汤因其升提，不宜选用。

2.4.2 六味丸和八味丸:薛己所述八味丸当首载于《太平惠民和剂局方》［8］，与仲景《金匮要略》所载崔氏八味丸略有不同，以熟地黄易干地黄，肉桂易桂枝，药量比例与仲景相同;八味丸去肉桂、附子即为六味丸。以六味丸滋养肾水，八味丸补益命门火，“若左尺脉虚弱或细数，是肾之真阴不足，用六味丸，右尺脉迟软或沉细而数欲绝，是命门之相火不足，用八味丸”。值得提出的是，现今通用名“六味地黄丸”系由薛己正式提出，《正体类要·正体主治大法》有云“筋骨作痛，肝肾之气伤也，用六味地黄丸”，得到普遍认同，沿用至今。

补中、六君、六味、八味四方在薛己医案中应用广泛，且现今均有成药保证供应，临床易得易用，笔者学习薛己滋化源补脾肾，朝夕择时用药，应用于临床，常常采用汤剂+成药的模式，选择主方(或补脾，或补肾)进行加减化裁，汤剂煎服，辅方(或补肾，或补脾)服以成药，既能体现辨证论治、一人一方的个性化治疗原则，又不增加患者煎煮工序，提高服药依从性。

3.讨论

3.1 病例讨论病例一除准确辨证，恰处方药外，学习薛己“五更服六味地黄丸，食前服补中益气汤”的择时服药方法，直接应用，疗效提高明显;病例二系痰证，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，宣肺化痰、健脾祛痰虽为常法，但久治不愈，当则之肾，薛己云“若肾气亏损，津液难降，败浊为痰者，乃真脏之病”［4］，参考“司厅陈国华，素阴虚，患咳嗽……夕用八味丸，补命门火以生脾土，诸症渐愈”［2］的记载，笔者在健脾宣肺化痰基础上，加用八味丸而收功。

3.2 关于八味丸的名称薛己所述八味丸，组成为熟地黄八两，山茱萸肉、干山药各四两，牡丹皮、白茯苓、泽泻各三两，肉桂、附子各一两，薛己有时又称为八味地黄丸，相同或类似药物组成的方名又有崔氏八味丸、肾气丸、金匮肾气丸、桂附地黄丸等，笔者在撰文、口头交流，及开具成药处方时颇为踌躇，总觉表达不清，恐张冠李戴，需明言出处方才放心。

为此笔者先后查找《中国人民共和国药典》1963年版［9］、1977 年版［10］、1985 年版［11］、2005 年版［12］、2010 年版［13］，以上述八味药物组方，1963年版载有“金匮肾气丸(桂附地黄丸)”，处方为熟地黄八两、山药四两、山茱萸四两、茯苓三两、牡丹皮三两、泽泻三两、肉桂一两、制附子一两;其后四版载方均为“桂附地黄丸”(不再有“金匮肾气丸”)，处方均为肉桂20g，附子(制)20g，熟地黄 160g，山茱萸(制)80g，牡丹皮 60g，山药80g，茯苓60g，泽泻60g。药典所载桂附地黄丸与薛己八味丸药物组成和药量比例一致。

查找《中华人民共和国卫生部药品标准中药成方制剂》，载有“金匮肾气丸”，处方为地黄108g，山药27g，山茱萸(酒炙)27g，茯苓 78g，牡丹皮 27g，泽泻 27g，桂枝 27g，附子(炙)4.5g，牛膝(去头)27g，车前子(盐炙)27g［14］，与薛己八味丸药物组成和药量比例有较大差异。

作为药品标准，药典是最高级别，部颁(局颁)标准与药典不一致时，应以药典为准。基于以上情况，笔者管见，在处方成药时当统一以开具桂附地黄丸，与药典相一致;在探讨温补学派和薛己等医家时，为与古籍表述统一，似可称为薛氏八味丸或局方八味丸。金匮肾气丸这一方名实际对应不同组方，表述或处方时应特别注意。

1 田金洲.中医老年病学［M］.天津:天津科学技术出版社，1994:9.

2 盛维忠主编.薛立斋医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，1999:16，18，20，23，352，782.

3 任应秋.任应秋中医各家学说讲稿［M］.北京:人民卫生出版社，2010:128.

4 王纶撰，薛己注.明医杂著［M］.南京:江苏科学技术出版社，1985:6，18，43，84，148.

5 陈修园.医学从众录［M］.上海:上海科学技术出版社，1957:14.

6 浙江省中医研究所，浙江省嘉兴地区卫生局编.近代名医学术经验选编金子久专辑［M］.北京:人民卫生出版社，1982:7.

7 赵献可.医贯［M］.北京:人民卫生出版社，1959:79.

8 太平惠民和剂局编.太平惠民和剂局方［M］.北京:人民卫生出版社，1985:159.

9 中华人民共和国卫生部药典委员会编.中华人民共和国药典1963年版一部［M］.北京:人民卫生出版社，1964:375.

10 中华人民共和国卫生部药典委员会编.中华人民共和国药典1977年版一部［M］.北京:人民卫生出版社，1978:803.