海口地区儿童呼吸道感染流行特征及耐药性研究

徐 莉

（海南省农垦总医院儿科，海口 570311）

呼吸道感染是中国儿童的常见疾病，不少基层医生根据经验使用抗菌药物，忽视了细菌培养和药敏分析的指导意义，造成病原菌及其耐药性不断变迁。不少临床学者报道肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等需养菌是社区儿童获得性呼吸道感染的主要致病菌，耐药率较高［1－3］。因此，了解本地区儿童呼吸道感染的细菌分布及耐药情况，对于选取敏感抗菌药物，制订有效的方案具有重要的参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年3月至2012年3月本院门诊及病房住院治疗的300例呼吸道感染儿童为研究对象，其中，男137例，女163例，年龄3个月至12岁，平均（4.9±1.5）岁，在抗菌药物等药物治疗前取咽拭子标本，排除入院治疗前服用抗菌药物或其他中草药治疗的患儿。

1.2 方法 所有患儿的咽拭子标本在巧克力和血平板上接种，置于5%CO2培养箱中35℃培养24h后分离、纯化，采用法国生物梅里埃公司生产的ATB Expression细菌鉴定系统进行鉴定。菌株的分离与鉴定参照《全国临床检验操作规程》进行，对可疑流感嗜血杆菌，用金黄色葡萄球菌做卫星试验，以及加Ⅴ、Ⅹ、Ⅴ因子纸片法试验，对可疑肺炎链球菌落加做革兰染色法Optochin（英国Oxoid公司）试验、菊糖发酵试验，以及胆汁溶菌试验。质控菌株为流感嗜血菌ATCC49243、肺炎链球菌ATCC49619、金黄色葡萄球菌ATCC25923等，由中华人民共和国卫生部临检中心提供。

1.3 统计学处理 采用WHONET5.4软件对药敏试验结果进行耐药性的分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 儿童呼吸道感染病原菌的分布构成 从本院门诊及病房治疗呼吸道感染的患儿咽拭子中分离出病原菌116株，检出率为38.7%。其中，肺炎链球菌36株（30.9%），流感嗜血杆菌25株（21.5%），金黄色葡萄球菌29株（24.9%），肺炎克雷伯菌18株（15.9%），真菌8株（5.6%）。

表1 36株肺炎链球菌的耐药情况分析［n（%）］

表2 29株金黄葡萄球菌的耐药情况分析［n（%）］

表3 25株流感嗜血杆菌的耐药情况分析［n（%）］

2.2 主要致病菌的药敏情况分析 肺炎链球菌对阿奇霉素（91.7%）、四环素（94.4%）呈高度耐药；对万古霉素（97.2%）、头孢唑林（94.4%）高度敏感，对利福平（86.1%）、左氧氟沙星（80.6%）较敏感，见表1；金黄色葡萄球菌对青霉素 G（96.6%）呈高度耐药，对红霉素（69.0%）、氨苄西林／舒巴坦（62.1%）呈较高耐药性，其中，耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）分离15株（51.7%），但对呋喃妥因、万古霉素高度敏感，见表2；流感嗜血杆菌对氨苄西林（64.0%）、克拉霉素（68.0%）呈较高的耐药性，对亚胺培南（96.0%）、阿莫西林／克拉维酸（84.0%）较敏感，见表3；肺炎克雷伯菌对头孢曲松（39.7%）、头孢他啶（38.4%）、头孢噻肟（42.8%）呈较高耐药性，对亚胺培南（100.0%）高度敏感，18株肺炎克雷伯菌中10株产超广谱－β内酶胺酶（ESBLs）（55.5%），未发现耐万古霉素肺炎链球菌，见表4。

表4 18株肺炎克雷伯菌的耐药情况分析［n（%）］

3 讨 论

其中敏感率大于或等于90.0%的为高度敏感，80.0%～90.0%的为较敏感，耐药率大于或等于90.0%的为高度耐药，30.0%～90.0%为较高耐药。肺炎链球菌一般定植于患者的鼻咽部黏膜，儿童携带率高于成人，以3岁以内的婴幼儿为最高，本次研究中300例儿童咽拭子共检出肺炎链球菌36株，占所有患者的12.0%，与国内相关报道相符，与国内北京、上海等大型城市的检出、分离率有较大差异［4］，该结果提示儿童呼吸道细菌感染与地域及人口流动性有一定的相关性，需加大力度完善基层乡镇公共卫生的保障制度，降低儿童的感染率。肺炎链球菌对青霉素的敏感性较高，曾一度作为治疗肺炎链球菌感染的首选药物，但长期以来随着青霉素在临床使用增多，导致耐青霉素肺炎链球菌出现，本次研究中发现肺炎链球菌对万古霉素（97.2%）、头孢唑林（95.3%）敏感，对利福平（87.5%）、左氧氟沙星（81.0%）较敏感，但喹诺酮类药物、利福平由于在儿童中使用具有较大的不良反应，需酌情考虑［5］。

葡萄球菌属对青霉素类药物呈高度的耐药性，对红霉素、氨苄西林／舒巴坦、左氧氟沙星、苯唑西林均有不同程度的耐药性。本次研究未发现对万古霉素、呋喃妥因耐药的葡萄球菌属，这与本次研究中较高的MRS分离率相关，MRS耐药机制在于通过改变抗菌药物作用靶位及改变质粒的蛋白编码范围而耐药。另外，大环内酯类及青霉素类耐药率高于其他药物，与儿童的生理特点，临床用药习惯有关，一般多采用这些药物作为呼吸道感染的首选药物［7］。由于喹诺酮类药物基本不会用于儿童患者，但本次研究中金黄色葡萄球菌对左氧氟沙星耐药率高达54.2%，提示生活环境和食物链中具有相关的影响因素导致该类药物的耐药性增加，应引起临床工作者的重视。

肺炎克雷伯菌18株（15.9%）对头孢曲松（39.7%）、头孢他啶（38.4%）、头孢噻肟（42.8%）耐药率较高，其中，10株（55.5%）产ESBLs。由于ESBLs是由质粒介导的β－内酰胺酶，因此，产ESBLs的菌株几乎对所有的青霉素类、头孢菌素类、单环菌素类表现高度耐药［6］。但肺炎克雷伯菌对亚胺培南的敏感性较高，可作为临床治疗首选药物。研究中还发现阿米卡星对肺炎克雷伯菌具有较好的抗菌活性，但应注意该类药物对儿童肾功能有不良反应。

研究中检出流感嗜血杆菌25株（21.5%），流感嗜血杆菌对氨苄西林（64.0%）、克拉霉素（68.0%）呈较高的耐药性，与国内学者报道相符，提示耐氨苄西林流感嗜血杆菌检出率在各地均呈逐渐上升趋势。流感嗜血杆菌为专性寄生的需氧性细菌，主要在儿童呼吸道寄生，可能与儿童的免疫系统尚未健全，抵抗力缺乏相关［8］。鉴于儿科用药的特殊性，临床医生应尽早送检微生物标本，根据药敏结果选择抗菌药物，延缓细菌耐药性，本次研究中发现流感嗜血杆菌对亚胺培南、阿莫西林／克拉维酸均高度敏感，耐药性未超过5%，可作为治疗首选药物［9］。

值得注意的是，300例儿童呼吸道感染共检出真菌8株（5.6%），占第5位，提示真菌感染在临床工作中不容忽视，不少学者报道，由于抗菌药物的广泛应用甚至滥用，导致因真菌感染引起呼吸道症状的患儿日趋增多［10］。因此，采用敏感抗菌药物积极有效的治疗，合理减少抗菌药物的用量和时间是防止该类感染的有效措施。

［1］黄璐，季伟，丁云芳，等.儿童肺炎链球菌急性下呼吸道感染耐药监测［J］.临床儿科杂志，2010，28（6）：538－541.

［2］张秀红，钱俊，耿先龙.儿童下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（15）：3286－3288.

［3］吕亚芳.新昌地区0～5岁儿童急性下呼吸道感染的病原菌及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（1）：97－99.

［4］汪玲，陆权，王传清，等.2000～2004年京沪穗渝5家儿童医院革兰阳性球菌耐药情况分析［J］.中国循证儿科杂志，2006，1（2）：113－121.

［5］张雪琳.儿科下呼吸道感染患者病原菌构成及耐药性［J］.重庆医学，2012，41（32）：3431－3433.

［6］沈美萍，王良平.儿童呼吸道感染革兰阴性菌的分布及药敏分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20（7）：1031－1033.

［7］张永信.儿科常见致病菌及其药敏状况［J］.儿科药学杂志，2008，14（4）：1－2.

［8］王运中，季伟，陶云珍，等.儿童呼吸道感染流感嗜血杆菌的生物学分型及耐药性［J］.江苏医药，2012，38（7）：777－779.

［9］李丽霞.流感嗜血杆菌对12种抗菌药物耐药性分析［J］.江苏医药，2010，36（2）：236－236.

［10］梁冬玲，王梁爽.下呼吸道感染患儿的细菌学检测及耐药性临床分析［J］.中国社区医师：医学专业，2010，12（24）：152－152.