新型农村合作医疗现状调查

孙雯琦 张瑶

摘 要： 山东省新型农村合作医疗制度自建立以来已有十余年时间，目前，山东省新型农村合作医疗农民参合率达99.9%，农村合作医疗水平不断提高，但是在资金筹措、医疗设施供应及医疗服务水平等方面仍然存在一些问题。本文通过对山东省临沂市费县进行调研，运用理论研究与实地调研相结合的方法，探讨费县新型农村合作医疗制度实施过程中存在的问题，并针对调查中发现的问题提出相关建议，以期促进新型农村合作医疗制度的完善发展。

关键词： 新型农村合作医疗 山东临沂费县 现状调查

2013年8月西安财经学院公共管理学院行政管理专业社会实践小分队到山东省临沂市费县进行新型农村合作医疗制度的调查活动。本次调查持续一个月的时间，共发放问卷250份，有效回收率84.8%，总体具有较好的代表性和可研究性。此次调研希望能切实发现费县在新农合实施中存在的问题，提出对策，提高农民的健康水平，建设社会主义新农村。

一、费县新型农村合作医疗制度实施现状

新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，政府、个人和集体多方筹集基金，以大病统筹为主的农民互助共济的医疗保障制度。2003年3月，山东省确定了7个县（市、区）为首批省级试点单位，至2012年一季度，山东省全省135个有农业人口的县（市、区）参合农民6519.11万，覆盖应参合人口6525.25万，参合率99.91%。山东省临沂市费县位于鲁东南沂蒙山区腹地，总面积1893平方公里，辖12个乡镇，475个行政村，农业人口801648人，占全县总人口的85.5%。

（一）参合率和筹资水平逐年提高。

费县在实施新型农村合作医疗制度中，乡镇、村宣传动员到家，村民主动积极、自愿出示个人身份证（或户口）造册登记、缴费后，向县新型农村合作医疗管理办公室申请填证、输入电脑，在得到《新型农村合作医疗证》后正式参加新型农村合作医疗，规定五保户、低保户、70岁以上的老年人、优抚对象、残疾人可以免费参加新农合。截至2013年参合率达99%以上，山东省费县农民参合率逐年提高。同时，随着筹集资金的逐年攀升，人均筹资标准与筹资水平相应逐年提高。

（二）首创了新农合监管新机制。

目前，费县有医疗机构507处，在编卫生专业技术人员1323人，乡村医生1724人，设置床位2485张，每万人拥有床位32.15张。在此基础上，2011年，费县探索实施新农合监管机制改革，构建“机构垂直、人员专岗、定期轮换、异地任职”的经办管理体系。

1.通过经办机构垂直管理体系增强内控作用。

费县实施新农合经办机构垂直管理，将各基层新农合办公室明确为县合管办的派出机构，使其从医疗单位的内设科室中分离出来，费县共设置驻县直属医疗卫生单位新农合办公室4处、驻乡镇新农合办公室15处，同时统一人员配置，形成各负其责、层层相扣的内控机制。可迅速将责任落实到具体经办单位、经办个人，职责统一，有效避免部门交叉管理、事后避责推诿等棘手问题。

2.新农合程序分级审核保证审核制度的合法化。

费县采取实行“三级审核，调审巡查”制度的新农合审核程序，每一季度组织一次或随机进行调审巡查，检查新农合报销政策执行情况，能快速发现实施过程中偏离目标的行为并及时控制，这种采用同期控制的手段可在出现资源浪费或者造成重大损失之前解决隐患，克服传统事后控制滞后性的缺点，保证新农合审核制度的合法化，防止非法套取新农合资金情况的发生，为新农合政策的实施保驾护航。

3.数据互通全程信息化使得政策实施更加便利。

费县探索开发了“一站三网七平台一卡通”的卫生综合信息管理网，全县2所综合医院，3个公共卫生部门，15所乡镇医院及500余处村卫生室纳入统一信息网络平台，实现县、乡、村三级联网。为参合农民免费办理“二维码一卡通”，采集照片建立脸谱识别系统。居民可以随时查阅个人健康档案、新农合补偿情况等信息，使得新农合的监管实施更快捷便利，方便农民对其进行监督。

这些措施使费县的新农合实施过程中农民的参合率不断提高，监管得力，管理相对规范，取得较好的成绩。但在调查过程中，我们发现新农合在实施过程中出现不少问题。

二、费县新型农村合作医疗制度实施中存在的问题

（一）新型农村合作医疗制度下小病得不到保障。

根据现行规定，新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，其中个人缴费标准不低于50元、地方、中央政府再补助人均200元。而合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或者住院费用。由此可见，新的农村合作医疗政策方向是以大病为主，注重医保的分散风险的功效，而保大病为主的制度实际上并不利于新农合的推广和发展。

大多数人的医疗需求是治疗小病，并且很多大病往往是由于村民小病无钱医治而扛成大病，所以真正影响居民整体健康水平的是常见病和多发病，因此出现“小病大治”的现象，如本不该住院的小病因为免除住院费而坚持要求住院治疗的现象，不仅使政策不能更好地落实，而且浪费社会公共医疗卫生资源。在对费县的调查中，针对农民看病难，看病贵，因病致贫、返贫的情况是否得到改善这一问题，7.55%的人认为没有改变，只是流于形式；有30.19%的受访者认为有改变，但是改变不大，62.26%的人感到有很大改变，心里很踏实。同时，很多群众反映小病自己买药很普遍，而生病住院毕竟只是少数，医疗合作制度只负责大病的统筹而疏于对小病的防治和保健工作，并不能从根本上改善农民的医疗保障状况。

（二）资金筹备问题不利于新农合的推广与发展。

各县级财政资金不仅要安排新型农村合作医疗制度的各项配套支出，还要承担该制度的运转管理费用和宣传组织费用。由于这两项费用数额巨大，导致很多县级政府无力承担，将该部分费用转嫁给各县医院、乡镇卫生院和村级诊所等卫生机构，而这些卫生机构只能将该部分费用转嫁给新型农村合作医疗制度的参保人员，加大参保人员的资金压力，不利于参合率的提高。

根据第五次人口普查所得数据显示，截止到2000年费县总人口已接近100万人，其中此次新农合主要调查的方城镇人口更是达到44946人，而2011年的新农合财政补助显示今年各级政府对参合农民的补助标准由每人每年不低于120元提高到200元。其中省财政对临沂市参合农民的补助标准为每人每年140元，市级补助标准为每人每年15元，差额部分由县区级财政补足，财政不足影响新农合的推广。

（三）医疗基础设施差，服务供给质量有待提高。

1.卫生基础设施需要改善。

在新农合的调查问卷中，关于调查者认为乡卫生院在哪方面最需要改进的问题上，有33.96%的人认为是医疗设备。经过调查走访发现大部分合作医疗定点单位，特别是乡镇卫生院何村卫生室条件普遍较差，基础设施落后；医疗设备陈旧落后或者短缺、诊疗手段落后，看病仍是靠听诊器、血压计和体温计，影响到诊断的准确性和诊疗效率。同时由于设备老化，利用率低，没有足够的资金进行维护，加剧设备老化程度，严重制约新农合工作的顺利开展。在调查走访中得知，费县方城镇的张大爷因摔伤和骨质疏松在医院进行了二十多天的手术住院治疗，出院后想通过新农合报销医药费，但在各种手续都齐全并符合规定的情况下，迟迟得不到报销。“来回车费食宿都花好几百了，可医院拖了两个月，连个大概的日期也没说过，一直让我们等。”张大爷无奈地告诉我们。后来我们通过调查得知是由于医院新农合联网系统升级后的技术故障原因，导致之前的“新农合”医疗档案一直未录入系统，信息更新的迟缓导致张大爷的医保报销迟迟得不到落实，同时体现出新农合医保政策惠农的局限性。

2.卫生技术力量严重不足，业务素质整体不高。

目前农村地区的医务人员队伍结构不合理，高水平的医疗技术人员比较匮乏。根据对费县农村地区的调查发现，乡镇卫生院的卫生技术人员中，中专学历和未接受专业培训的高中以下学历者分别占55%和38%，在个别贫困乡镇这一比例更大，大专学历者比例很低，大学毕业者更是少见。加上费县对乡镇投入相对较少，乡村医生收入低，医务人员流失严重，使本已缺乏的农村医疗人才更是雪上加霜。

（四）农民收入不均导致低水平筹资出现问题。

新型农村合作医疗的筹资模式就目前来讲应该是一个具有较好前景的筹资模式，因为其拥有中央和地方各级政府的资助。但是新型农村合作医疗仍然是一个筹资水平很低的保障制度。这一筹资低水平是一把双刃剑，积极的一方面是较低的筹资水平不会让农民因为没钱或者舍不得花钱而看不起病，让农民享受最基本的医疗卫生服务，切实减轻农民的负担。有利于疾病的及时发现和早日治疗，避免小病拖成大病现象发生。但是低水平的筹资也带来消极的影响，筹资太低可能制约新农合持续健康发展，特别是对那些具有较好经济条件的农民的吸引力并不大，原因就是低水平的筹资相对应的保障水平也较低，而较低的保障根本达不到防止因病致贫或者因病返贫的目的。

但是，如果提高筹资标准，农民承担的保费标准不一。如新型农村合作医疗制度设计的理念基础是大病统筹，大部分不用住院但是必须长期治疗花费不少的慢性病却并没有纳入大病统筹范围，对于低收入农户来说，即使参加新型农村合作医疗，依然无法负担这部分费用，而提高保费会更降低这部分低收入农民的参合积极性。在农村合作医疗减轻家庭负担起到的作用方面，有71.99%的人感到作用明显，有22.64%的人感到只有一点点作用，有5.67%的人感到没有一点作用。由此可见，新型农村合作医疗制度设计中的资源参加必然形成对经济困难的低收入群体的排斥。而农村中相对富裕的群体则更有能力交更高的保费，从而更有可能享有政府提供的对应的医疗保障及各种补贴，但是这显然与社会保障防止因病致贫、因病返贫的目的相悖。

三、新型农村医疗合作制度可持续性对策建议

（一）采用兼顾“保大病”和“保小病”的政策。

当前新型农村医疗合作制度的政策目标是减少农民因病致贫和因病返贫的现象，主要针对农民大额医疗费用的补助。但是实际上农民得大病的几率是很小的，因此得到大病补助的几率非常低，农民在短期内没有享受到医疗政策带来的利益与回报，很有可能选择退出合作医疗，放弃参保，从而降低新农合的参保率，不利于新农合的进一步推广和发展。因此，建议在新农合制度的目标设计上，兼顾大病补偿与小额门诊补助，尽可能地扩大补助的覆盖面，充分调动农民参加合作医疗的积极性。

（二）完善筹资机制。

一方面，要加大对费县这个贫困县的支持力度，尤其是对贫困乡镇及交通不便的山区。市政府及县政府对新农合的出资责任应该逐步减少，对费县的补助应该逐渐增加。另一方面，随着费县经济的不断增长，人民生活水平及医疗需求不断提高，政府的补助应该适当增加，同时提高农民个人的筹资标准，提高新农合的筹资总额，有利于新农合的稳固发展。对于经济发展不同的地区要区别对待，或者指定相应的特殊政策，在收缴费和补助发放方面体现公平。在农民的筹资方面，要积极探索筹资成本低、操作手续简便、可操作性强的筹资方式，坚持农民自愿的原则。

（三）加强医疗基础设施建设，改善医疗卫生环境。

在基层医疗机构的硬件建设方面，主要保证卫生医疗机构的资金供应，可以采取中央和地方财政共同负担的方式，通过省市县有关部门共同承担资金费用，保证充足的资金，提高医疗服务水平。在软件建设方面，应当加强费县的医疗卫生服务体系建设，同时采取帮扶机制，由临沂市的医疗单位对费县的医疗单位进行帮教式管理，或者费县的医疗单位组成学习小组到临沂市的医疗单位跟班学习，增加每年医学院的毕业生到费县各乡镇医院实习的名额，提高乡镇医院的技术水平。

参考文献：

[1]2012年临沂市国民经济和社会发展统计公报.

[2]山东省卫生厅网站.

[3]临沂市卫生局网站.

[4]杨前蓉.浅议农村医疗合作制度，新乡学院学报（社会科学版），2009，6.

本文是西安财经学院2012年国家级大学生创新项目课题。