多方付费协调机制使先心病患儿零负担

傅全威

【摘要】治疗儿童先心病的最大难点之一是高额的医疗费用。沈阳军区总医院从2005年以来，已累计救治先心病患儿1300余人，治愈率达到98.6%，并实现了贫困患儿医疗费用家庭零负担。医院破解高额医疗费用难点的办法是通过积极沟通协调，建立医疗保险（主要是新农合）保大头、民政和慈善机构救助为补充、医院减免为兜底的多方付费协调机制。愿这一机制稳定长效，惠及更多的重大疾病患者。

【关键词】儿童先心病；多方付费；协调机制；稳定长效

治疗儿童先心病的最大难点之一是高额的医疗费用。一般而言，治疗一名单一先心畸形病需要3万元、复合心脏畸形病则需要5万～10万元[1]。沈阳军区总医院从2005年以来，已累计救治先心病患儿1300余人，治愈率达到98.6%，并实现了贫因患儿医疗费用家庭零负担。破解高额医疗费用难点的办法是建立医疗保险（包括新农合）保大头、民政和慈善机构实施救助、医院兜底的多方付费协调机制。

强化“三重角色”意识，为医保注入强大动力

医院积极救治先心病患儿，源于与时俱进的理念基础。院党委认识到，军队医院在医改中扮演着“三重角色”：一方面，是医疗保障制度的具体实施者，医保政策的惠民宗旨必须通过定点医院的严格执行得以实现，责任重大；另一方面，又是社会医疗服务体系的重要组成部分，承担着收治疑难危重疾病患者的社会责任，不可缺位；同时，还承担着收治部队伤病员、参加多样化应急医疗保障的特殊使命，不可懈怠。院党委深入分析认为，“三重角色”都很重要，但社会医疗保险是一项新型的社会保障制度，关系城乡居民的生命健康，涉及范围是全方位的，尤其需要格外重视，倾力支持其发展[2]。

为此，医院将医保工作摆在全面建设的突出位置，列入年度建设大项之中。成立了领导小组，由医疗副院长具体分管医保工作，建立了定期例会制度；加强医保办建设，配强医保管理人员，现有医师、护师、药师、计算机工程师等各类专业人员13名，被誉为“精兵强将”；定期开展医疗保险“主题月”活动，宣传医保政策、建立医保网站、创办《医保月报》，公示医疗费用信息等，全院形成了学医保、讲医保、做医保、建医保的浓厚氛围。当8年前启动先心病患儿救治活动时，医院将其作为一项重大社会责任和支持医保制度建设的实际行动，积极与医保部门、新农合经办机构、民政部门和慈善机构协调，为开展救治建立良好的沟通渠道。

专家深入农村巡诊，建立患儿住院绿色通道

考虑到很多患儿家住偏远农村，交通不便，经济困难，医院于2012年先后组织5批专家医疗队，深入辽西贫困地区的朝阳、建昌、建平、绥中、北票、凌源等市县，行车3000多公里，为患儿进行免费心脏彩超筛查和复诊，共筛查患儿400余名，给患儿建立病历档案。专家深入农村巡诊，方便了农村患儿，避免了来院就诊的旅途劳顿，节省了交通食宿费用，使患儿不出县城就能得到一流专家的诊疗服务，确诊病例由专家登记备案、预约床位。为确保患儿来院后尽快住院、及早治疗，医院制定了《辽宁省儿童重大疾病救助管理规定》，从救治条件、科室分工、住院流程、质量控制、费用控制等多方面进行了规范。尤其是简化了住院审批流程，医保办和收治科室均有专人负责，患者到专科门诊确认身份和病种后，挂号“JZ”号段（为“救助”拼音缩写），由专人负责，协助办理入院手续，帮助协调床位，全程陪同到入住科室。

对出院患者，医保办坚持电话回访制度，并向新农合经办机构征求意见。为方便患者家长掌握相关政策，医院在门诊诊室和病房悬挂了“儿童重大疾病救治流程”，住院患者签署“儿童重大疾病救治告知书”，提高了患者的知晓率，扩大了医保政策的受益范围。

规范管理，确保质量，勇担社会责任

医院收治的患者中病情复杂、年龄偏小的儿童较多，治疗难度较大，医疗风险较高。其中，单一先心畸形的仅占38.5%，复合心脏畸形的占61.5%。

明确科室收治范围，加强科间协作：先心病内科从严把握收治范围，严格掌握介入治疗适应症，控制转外科比例；对确需转外科手术的，要及时申请会诊转科；对首选介入治疗的患者，必须经其家长同意并签字；对确需手术治疗的患者，门诊直接收入心血管外科；对先心病内科转外科手术患者尽快安排手术。

制定奖罚措施，建立激励约束机制：医保办对医疗质量进行监控，发生下列情况之一者，科室暂停此项工作：①出现意外死亡病例；②非患者原因造成治疗失败或效果不好；③费用控制不合理，造成严重超支；④发生各类医疗纠纷；⑤因医疗服务质量或费用控制等问题引起各级医保或新农合经办部门不满等情况。对救治任务完成较好的科室，年终由医院给予奖励。

从五个环节入手，确保医疗质量 医院从“工作流程、感染控制、合理用药、重症管理、五师查房”五个重点环节入手，狠抓医疗质量与医疗安全，尤其是在“五师查房”中，医师、临床药师、护师、心理咨询师、营养师共同围绕患儿提供全方位的诊疗服务，深受患儿及家长好评。

建立多方付费协调机制，贫困患儿零负担

为切实减轻患儿家庭经济负担，避免因病返贫、因病致贫，医院主动与各县市医保、新农合、民政、慈善等部门协调，将多种医保付费方式有机结合，实现了贫困患儿费用零负担。其基本模式是：在医院确保医疗质量和合理控制医疗费用的基础上，以基本医疗保障支付（新农合和城镇居民医保）为主体，多种救助（慈善救助和民政救助等）方式为补充，医院特困减免为“兜底”的多渠道联合救助。患儿住院不需垫付医疗费用，出院时由医院与各地新农合、医保部门结算，不予报销的费用一部分由各种救助渠道解决，余下部分由医院承担。以1例室间隔缺损行介入治疗的患儿为例，总费用约30000元，其中医保和新农合报销18000元，民政和慈善救助10000元，医院承担2000元。由于新农合基金为县市级统筹、各自独立结算，医院面临“一家医院对多个新农合机构结算”的现实困难。对此，医院积极与省主管部门和各县市新农合经办机构协调，建立了顺畅的结算渠道[3]。

以人为本，将先进的微创技术惠及患儿

医院不仅在传统的心脏外科手术方面全国知名，在先心病介入治疗方面也处于国内领先水平，这一微创技术不仅手术创伤小、术中痛苦小，而且避免了开胸手术留下的疤痕。由于卫生部没有将介入治疗列为儿童重大疾病救治的常规手术，为了将这一先进技术惠及医保儿童，尤其是让一些小房缺、室缺和导管未闭患者免受开刀之苦，医院积极与医保和新农合经办机构沟通，得到了大力支持。目前接受介入治疗的患儿达到47.6%，微创技术受到广大患儿及家长的充分认可。

开展临床路径管理，实现提高质量与节省费用的统一

为保证此项惠民政策取得最大社会效益，医院要求各科室“在确保医疗质量与医疗安全的前提下尽量控制医疗费用”，按照疾病临床路径合理诊疗，合理收费，不能因控制医疗费用而违反治疗原则、降低治疗标准，也不能因过度医疗而增加医疗费用、浪费医疗资源。在卫生部公布的单病种临床路径指导原则基础上，科室结合实际，制定了各专业的工作流程和各病种临床路径，不仅规范了医疗行为、确保医疗质量，而且降低了医疗费用。心外科医保患者均次住院费用平均下降11.6%；先心病内科医保患者均次住院费用平均下降13.5%。平均住院日明显缩短，其中心外科缩短5天，先心病内科缩短2天。术后并发症发生率、医院感染发生率等医疗质量指标得到新的提升，实现了医疗质量上升与医疗费用下降的有机统一。

在我国现行医疗保障体制下，将城镇居民医保、新农合、大病保险、民政医疗救助、慈善捐款、医院适当减免等多种付费方式紧密结合，是减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的有效举措。建立多方付费协调机制，将有利于形成合力，发挥更大医疗保障效果。医院是各项医保政策的具体实施者，在完成医疗救治任务的同时，更需要医保、新农合、民政等相关部门的密切协作，规范费用结算流程，简化费用报销程序，建立长效协调机制，使医、保、患三方满意，和谐共赢。

参考文献

[1]崔玫，杜琨，张乐辉.疾病诊断相关组—预付费制度在我院的探索与实践[J].中国医院管理，2012，32（6）：27-28.

[2]张雷，顾民.医院实行单病种付费可行性条件研究[J].现代医院管理，2012（4）：9-12.

[3]孙卫.改进医疗费用支付方式破解“看病贵”难题[J].卫生经济研究，2006，（11）：16-17.