持续质量改进在基层医院内科病房口服用药安全管理中的应用

高佳

【摘要】目的：通过持续质量改进，保证内科病房病人口服用药安全有效。方法：收集本科室口服用药安全管理中出现的问题，主要有：基数品种太多，容易积压过期；保存不当；帐物不符；护士错发药、漏发药；病人漏服、多服、错服。分析产生原因，制定持续质量改进方案，全科护士参与执行，实施6个月后评价持续质量改进效果。结果：持续质量改进6个月后，本科室口服用药安全管理中出现的问题都得到很好的解决。结论：通过实施持续质量改进方法可保证内科病房病人口服用药安全有效。

【关键词】持续质量改进；基层医院；内科；口服用药；安全；管理

持续质量改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论[1]，是一种只有起点没有终点的质量控制活动过程。口服用药是内科病人常用的一种治疗方法，内科病人大多为老年病人，基础疾病较多，所用药物品种多，老年人脏器功能退化，容易发生药物不良反应[2]。加之老年人听力、视力、记忆力、理解力下降，导致用药依从性差，容易发生多服、漏服、错服药现象[3]，因此老年病人口服用药安全管理是临床重要的护理管理问题[4]。我科采用持续质量改进方法进行口服用药安全管理，取得良好效果，现介绍如下。

临床资料

我院为一所二级甲等医院，本科室是内分泌、消化内科病房，病人床位70张，护士18人，月收治病人350例，平均住院天数8天。

持续质量改进方法

调查存在问题：2012年一季度通过院药品管理小组质量抽查、科室质控小组自查，发现我科存在以下口服用物安全管理问题：①基数品种太多，共有32种，容易积压过期。②保存不当：药品规范放置合格率90%，有效期管理合格率95%。③帐物不符。④护士错发药1例、漏发药3例。⑤病人漏服5例、多服3例、错服1例。

原因分析：①因内分泌科病人大多为老年病人，常合并心脑血管疾病，需要长期口服的药物较多，有的病人多达10种以上；口服药的临时医嘱较多，白天病区药房人力资源较少，不能及时配送；晚夜间无人值班，夜间入院的病人使用口服药只能由病区自备，造成基数品种偏多；片剂口服药脱离原包装存放于广口瓶中，如放置错误无法辨认，如速尿和螺内酯放在一起；使用后添加，无法保证效期，尤其是硝酸甘油、消心痛等口服药；治疗室不能保证药品储存需要的温度、湿度，药品容易变质，存在着安全隐患；因口服药数量多，护士交接班时没有足够的时间清点，在思想也存在着不重视现象，认为口服药不贵重，少了护士长也不会太追究；有的药品晚夜班使用后未交班，白天未及时补充。②护士在发药时未严格执行“三查七对”制度，发药时和病人及其他工作人员交谈、上班时疲劳、因个人生活原因导致注意力不集中，而发错药；工作流程缺陷：由于我院是基层医院，信息化系统建设不完善，医生未执行电子医嘱，电脑班手工录入医嘱，没有核对程序，如果录入错误后，药房摆药单就会发生错误；低年资护士业务水平低，不知道专科药物知识，药物的时间剂量发错，如餐前、餐后、睡前混发，成盒中成药未交待用法，特别是降血糖药物容易发生安全事故；未向病人做好用药知识宣教，用药后未及时观察药物效果和不良反应；内科病人有很多不在病房的情况，如外出检查，回家吃饭等，错过发药时间，护士未及时交班，下一班忘记发放；老年病人基础疾病多，口服药物种类多，反应能力、记忆能力下降，对药物的用法记不清楚，对成盒中成药剂量掌握不准，会多服；长期生病没有家属陪护，未及时服下口服药，造成两次口服药一起服用；文化水平低，不了解药物知识，为了早日好转，私自加大剂量；有的病人为了下午回家，要求所有口服药成盒自备服用，而自身药物知识缺乏，反应水平低，存在着用药不规范现象。出院带药：护士未及时做出院指导，部分出院病人不了解用药知识，病人在药房领取出院药物后直接回家，无护士核对，有用药安全隐患。

制定持续质量改进计划：⑴确定目标：提高全科护理人员口服用药安全管理水平。6个月项目执行结束后，本科四季度用药安全管理质量检查达到以下效果：药品规范放置合格率由90%上升到100%，有效期管理合格率由95%上升到100%，不发生口服药品漏发、错发、病人多服、漏服等使用差错。⑵具体计划：①成立科室安全用药持续质量改进小组，由总责任护士担任组长，2名高年资护师任组员，制定口服给药安全管理质量标准：包括药品的基数、品种、规范放置、有效期管理等，修订核对流程、发药流程，要求每位护士熟记在心。②针对口服药管理问题：根据科室需要制定合理基数，减少品种，每一类药物制定一个品种，片剂药品全部存放在原包装盒内，数量以整盒或整板单片总数量为准，减少清点工作量；制定口服药品交接登记本，班班交接，和医生协调，临时医嘱只用备用品种药物；治疗班负责药品的清点、交接、补充；药品管理小组每周检查质量、效期，对近效期药品先使用，预期使用不完的药品和药房及时调换；对瓶装的药片，因使用添加后无法分清效期的药品如速尿、螺内酯、硝酸甘油等，每6个月统一整瓶更换。③针对口服药使用问题：严格执行查对制度，强化查对意识，在发药车上张贴警示标语“您三查七对了吗？”；护士长多关心护士，协助解决其个人家庭生活问题，使其工作时情绪稳定；发药时穿背部印有“正在发药，请勿打扰”字样的红色马甲，禁止接电话，以减少发药过程被打扰；改进工作流程，办公班处理医嘱时，对临时成盒药医嘱要登记在中成药登记本上，由治疗班核对。到药房核对药物时，以病区口服药本和中成药登记本为准，如果发现和药房电脑摆药单有出入，要及时核对病历医嘱，确保无误。从药房取药后，责任护士再次核对无误后方可发给病人；收集本专科常用口服药药品说明书装订成册，组织护士学习，每周考核，使每位护士掌握药物作用、不良反应、配伍禁忌等知识，提高护士专科用药知识水平，对病人做好用药指导。责任护士参加医生查房，了解所管病人用药方案；制作温馨提示卡，发药时病人如不在病房，放置在床头柜上，提醒病人回病房后及时到护士站取药。并在发药登记本上做好登记，和下一班交班。增加发药次数，对餐前、餐后、睡前等特殊时段药物按时间发放。对老年病人加强宣教，详细讲解药物的用法，成盒中成药取回病房后拆零分装，分次发放。为了节约发药时间，由1名责任护士先发药，另1名护士准备好温开水，看服下肚。所有住院病人尽量减少自备药物；改变出院带药领取流程，由护士领回病区发放，向病人详细讲解药物作用、用法、不良反应等药物知识，并在出院指导单上注明。

实施阶段：制定计划后组织全科护士学习，理论考核，掌握计划内容，并在工作中落实。

检查阶段：计划实施后，护士长通过早会提问了解护士掌握计划内容情况，通过每天“五查房”了解护士具体执行情况。药品管理小组每周检查，科质控小组每个月检查，及时发现存在问题。在检查阶段发现：有少数低年资护士不能熟练掌握专科用药知识，部分老病人不能理解禁止自备药规定，认为不方便，拒绝执行。

总结、再优化阶段：护士长、药品管理小组、科质控小组将检查阶段发现的问题及时反馈给护士，在科室质控会议上讨论，提出以下持续质量改进措施：督促低年资护士加强专科药物知识学习，并安排高年资护士一对一带教；科室将她们不理解的知识统一讲课，促进理解，增强记忆；加强考核力度，成绩和绩效挂钩；向老病人耐心讲解禁止自备药规定的理由，取得病人的配合；评估病人的知识水平，对确实掌握药物使用知识的年青病人可适当准许自备，以提高病员满意度。

结果

项目计划执行6个月后，第四季度院药品管理小组质量检查结果显示：口服药品病区配备基数降低为15种，无积压过期现象。交接帐物相符。病区药品规范放置合格率上升为99%，有效期管理合格率上升为100%。未发生口服药品漏发、错发、病人多服、漏服等使用差错。

讨论

护理质控的目的在于有效地促进持续质量改进[5]，实行全员参与质量管理是做好护理质量管理的保证[6]，本次针对内科病房口服用药安全管理存在的问题进行持续质量改进管理，使较多问题得到了很好的解决，有效地保障了内科病人口服用药安全。应用持续质量改进方法进行科室管理，提高了护士长的管理能力，同时由于全体护士参与，工作中取长补短，互相监督，每位护士在管理中既是管理者又是实践者，调动了工作积极性，增强了科室凝聚力[7]。通过口服用药安全管理和护士长的督查，使护士养成人人自觉遵守科室规章制度的习惯，形成科室良好的护理质量控制文化，促进护理质量持续改进。

参考文献

[1]夏雪中.新形势下护理质量管理质量模式与方法进展概述[J].中国护理管理，2004，4（2）：39-40.

[2]章晨琦，林益强，王永铭.上海社区老年人用药及影响因素分析[J].中国健康教育，2003，19（2）：85.

[3]黄海燕，张海珍，黄慧民.心血管病病人安全用药的护理对策与效果评价[J].护理实践与研究，2009，17（6）：99.

[4]宋秀荣，张洁，张雪莲，齐海燕.应用品管圈方法减少老年住院患者口服药物问题[J].护理学报，2012，19（11B）：30-33.

[5]陈兰.“l+5”质控法在护理质量持续改进中的应用[J].护理学杂志，2010，25（12）：61-63.

[6]戴莉，刘书香，刘红，等.读书报告会在护理质量改进中的作用[J].护理学杂志，2011，26（4）：52-53.

[7]范晓芹，黄桂圆，董奕裕.持续质量改进在病区血标本中的应用[J].护理学报，2010，17（4）：29-30.