冰冷试验对上睑下垂重症肌无力患儿的诊断价值

李文辉 柴毅明 周水珍 章立早 张 霞 王双宇

·论著·

冰冷试验对上睑下垂重症肌无力患儿的诊断价值

李文辉1柴毅明1周水珍1章立早2张 霞1王双宇1

目的 对青少年重症肌无力(JMG)行冰冷试验观察睑裂宽度是否有变化，探讨冰冷试验在诊断JMG中的应用价值。方法 以具有上睑下垂体征的临床确诊的、住院的JMG和非重症肌无力(MG)患儿为研究对象，新斯的明试验后24 h再行冰冷试验，对试验前后睑裂宽度进行测量，睑裂宽度较试验前增加≥2 mm为阳性，计算冰冷试验2 min和5 min的敏感度和特异度。 结果 符合本文纳入和排除标准的JMG和非MG患儿分别为29和6例。JMG组(眼肌型MG 28例)中位年龄5.5岁；非MG组中位年龄6.2岁。JMG组新斯的明试验(30 min)27例阳性,2例至60 min依然阴性，冰冷试验2 min和5 min时分别有18和21例阳性。非MG组新斯的明试验和冰冷试验均阴性。新斯的明试验不良反应有腹痛、恶心、出汗和呕吐，冰冷试验不良反应有上眼睑略红。敏感度：冰冷试验2 min和5 min分别为62.1%和72.4%，新斯的明试验为93.1%；特异度均为100%。冰冷试验2 min和5 min的敏感度均与新斯的明试验差异有统计学意义。结论 冰冷试验操作简单且安全，对疑似JMG的上睑下垂患儿先行冰冷试验(5 min)，约70%试验呈阳性的患儿可代替新斯的明试验，冰冷试验(5 min)丰富了JMG辅助诊断手段。

冰冷试验； 青少年重症肌无力； 眼睑下垂

重症肌无力(MG)是累及神经肌肉接头的自身免疫性疾病。发病早于15岁的MG被称为青少年重症肌无力(JMG),在中国39%～50%MG为JMG[1～3]。仅单纯眼外肌受累称为眼肌型MG(OMG)，最常受累的是提上睑肌[4]；一组以上肌群受累且主要累及四肢称为全身型MG(GMG)。

MG的诊断主要根据病史,典型的临床表现即受累骨骼肌活动后疲劳无力, 经休息或用胆碱酯酶抑制剂可以缓解，且无神经系统其他体征。胆碱酯酶抑制剂(依酚氯铵或新斯的明)试验有助于MG的诊断，由于新斯的明作用持久,有充分时间可仔细观察肌力变化，所以新斯的明试验在JMG中应用更为广泛,特别是对不易合作的年幼儿童[5]。

1979年，Saavedra等[6]首次将简单、非侵入性的冰冷试验应用于MG上睑下垂的诊断。后续Bornstein等[7]的研究表明局部冷却可以改善神经肌肉接头处传导，而温度升高后抑制了这一传导。成人MG研究显示[8]，冰冷试验对上睑下垂诊断敏感度(OMG为0.94、GMG为0.82)和特异度(OMG为0.97、GMG为0.96)高，特别是对OMG上睑下垂诊断的敏感度更突出。中国JMG中OMG比例高于成人MG(75%vs28%)[1]，也高于其他国家的OMG比例 (75%[1]vs40%[9])，目前尚缺乏冰冷试验对JMG诊断的研究，本文对JMG患儿通过冰冷试验后观察睑裂宽度的变化，探讨其诊断价值。

1 方法

1.1 研究设计 本文按诊断准确性研究设计，以试验时具有上睑下垂体征的、临床确诊的住院JMG和非MG患儿分别为JMG组和非MG组；两组新斯的明试验后24 h再行冰冷试验；分别观察新斯的明试验和冰冷试验对两组患儿睑裂宽度的变化，并计算诊断准确性试验参数(图1)。

图1 研究路线图

Fig 1 Flow chart of the study

Notes PFW: palpebral fissure width

1.2 JMG诊断标准 ①某些特定的横纹肌群肌力表现出波动性和易疲劳现象，经休息可缓解；②起病年龄<15岁；③以下1项试验阳性者可确诊[10]：a.疲劳试验或甲硫酸新斯的明试验阳性，b.重复电刺激检查阳性(衰减>10%) ，c.血清乙酰胆碱受体抗体(AchRab)检测阳性。

1.3 JMG组纳入和排除标准 ①入住复旦大学附属儿科医院(我院)神经科确诊的JMG；②试验时眼睑下垂位于上睑挡角膜9～3 点钟处或以下；③在告知本研究过程和可能风险后，家属自愿配合完成研究过程；④排除不配合冰冷试验者。

1.4 非MG诊断标准 因眼睑下垂入住我院神经科后排除JMG的诊断，上睑下垂能以非免疫性神经肌肉接头处传导障碍所致来解释。

1.5 非MG组纳入和排除标准 ①入住我院神经科确诊为具有上睑下垂体征的、非免疫性神经肌肉接头处传导障碍导致的病例；眼睑下垂程度、知情同意和排除同JMG组纳入和排除标准②～④。

1.6 新斯的明试验 于新斯的明试验前测量和记录睑裂宽度(基线)，再予新斯的明0.03～0.04 mg·kg-1肌肉注射，测量和记录试验后15、30、45和60 min时睑裂宽度，4个时点中任意1个时点睑裂宽度较基线≥2 mm时为阳性，中止睑裂宽度测量，但观察和记录试验中至试验后60 min内的不良反应。

1.7 冰冷试验

1.7.1 冰冷试验可能机制 冰块短时间置于上眼睑，降低提上睑肌的温度，抑制神经肌肉接头处的乙酰胆碱酯酶的活性，增加突触间隙的乙酰胆碱，增加睑裂宽度。冰块放置时间过长，导致肌肉温度<22℃，降低的肌肉收缩力将超过对于突触间隙的影响。

1.7.2 冰冷试验 ①制作冰袋：根据患儿上眼睑大小，取医用乳胶手套的不同指端截长3 cm，注水后结扎，放置于冰箱冷冻层过夜，制成圆柱形冰袋(图2)；②于冰冷试验前测量和记录睑裂宽度(基线)；③患儿平卧闭眼，单层无菌纱布包裹圆柱形冰袋置于闭合的上眼睑表面2 min，去除冰袋后即刻(10 s)快速测量睑裂宽度并记录，再将上述冰袋重新置于上眼睑表面3 min，去除冰袋后即刻(10 s)测量睑裂宽度并记录，观察和记录试验中至试验后60 min内的不良反应；冰冷试验2 min和5 min睑裂宽度较基线≥2 mm为阳性[11,12]。

1.8 睑裂宽度测量方法 复习文献MG胆碱酯酶抑制剂和冰冷试验目前对睑裂宽度测量均为目测法。本研究睑裂宽度测量固定于1名神经科医生或1名神经科护士，2名测量者通过讨论统一了目测法测量的方法。由患儿家长配合测量者完成测量，测量环境为病房室温(20℃～25℃)，测量时端坐位两眼平视，以mm为刻度纸卡尺(图2中卡尺)贴近眼睑，目测睑裂宽度与卡尺刻度，记录睑裂宽度。

图2 冰袋示意图

Fig 2 Diagram of ice pack

1.9 不良反应 观察新斯的明的不良反应：皮疹、恶心、呕吐、腹泻、胃肠道不适、流泪、流涎,严重时共济失调、昏迷、惊厥、语言不清、焦虑不安、恐惧甚至心脏停搏[13]；观察冰冷试验的不良反应：眼睑皮肤改变。

2 结果

2.1 一般情况 2013年1月1日至2014年3月10日符合本文JMG组和非MG组纳入排除标准分别为29和6例。JMG组：OMG 28例，MGG 1例，29例JMG患儿除符合本文诊断标准的第①和第②条外，27例符合第③条之新斯的明试验阳性，2例符合第③条之重复电刺激检查阳性(衰减>10%)阳性；中位年龄5.5(5.9±3.0)岁，其中3～6岁12例，≥6岁17例。非MG组：先天性眼睑下垂1例，线粒体脑肌病3例，Horner综合征1例，动眼神经麻痹1例；年龄中位数6.2(6.6±3.5)岁，其中3～6岁和≥6岁各3例。

2.2 MG组和非MG组新斯的明试验后和冰冷试验后睑裂宽度的变化 表1显示，29例JMG患儿新斯的明试验后15 min和30 min阳性分别为6和27例，2例于试验后15、30、45和60 min始终阴性；29例JMG患儿冰冷试验后2 min和5 min阳性分别为18和21例，8例于试验后5 min时阴性；6例非MG患儿新斯的明试验和冰冷试验始终均阴性，仅1例睑裂宽度在冰冷试验2 min和5 min时较试验前增加1 mm。

2.3 不良反应 新斯的明试验后60 min内观察到的不良反应：腹痛4例、恶心3例、出汗3例、呕吐2例，未予特殊处置自行缓解。冰冷试验后60 min内观察到的不良反应：6例出现上眼睑略红，于30 min内消失。

2.4 新斯的明试验和冰冷试验的诊断价值 表2显示，新斯的明试验敏感度93.1%，特异度100%，阴性预测值75.0%；冰冷试验后2 min敏感度62.1%，特异度100%,阴性预测值35.3%；冰冷试验后5 min敏感度72.4%，特异度100%,阴性预测值43.8%。敏感度比较，新斯的明试验30 min与冰冷试验2 min差异有统计学意义(93.1%vs62.1%,P=0.000)、 与冰冷试验5 min差异有统计学意义(93.1%vs72.4%,P=0.000)；冰冷试验2 min与5 min差异无统计学意义(62.1%vs72.4%,P=0.11)。

表1 新斯的明试验和冰冷试验后睑裂宽度增加幅度比较[mm,M(P25, P75)]

Tab 1Comparison of palpebral fissure changes between neostigmine test and ice palk test[mm,M(P25, P75)]

JMG(n=29)PositiveNegativeNon-MG(n=6)PositiveNegativeNeostigminetestBe-fore5.0(4.0,6.0)(n=29)5.5(5.0,6.0)(n=6)15min6.0(5.2,6.8)(n=6)5(4.0,7.0)(n=23)5.5(5.0,6.0)(n=6)30min7.0(6.5,9.0)(n=27)(5.0,6.0)1)(n=2)5.5(5.0,6.0)(n=6)45minStop(5.0,6.0)1)(n=2)5.5(5.0,6.0)(n=6)60minStop(5.0,6.0)1)(n=2)5.5(5.0,6.0)(n=6)IcepacktestBe-fore5.0(4.0,6.0)(n=29)5.5(5.0,6.0)(n=6)2min7.0(6.2,8.0)(n=18)6(4.5,7.0)(n=11)6.0(5.2,6.0)(n=6)5min8.0(7.0,9.0)(n=21)6.0(4.8,7.0)(n=8)6.0(5.2,6.0)(n=6)

Notes 1) the value palpebral fissure changes of 2 cases, the median was not calcluated

表2 新斯的明试验和冰冷试验的诊断参数

Tab 2Diagnositic parameters of neostigmine test and ice pack test

Neostigminetest(30min)Icepacktest(2min)Icepacktest(5min)TP(n)271821FP(n)000FN(n)2118TN(n)666Sen/%(95%CI)93.1(77.2-99.2)62.1(42.3-79.3)72.4(52.8-87.3)Spe/%(95%CI)100(54.1-100)100(54.1-100)100(54.1-100)PPV%(95%CI)100(89.5-100)100(84.7-100)100(86.7-100)NPV/%(95%CI)75.0(38.8-95.6)35.3(15.7-59.5)43.8(19.6-68.9)

Notes TP: true positive;FP: false positive;TN: true negative;FN: false negative;FPR: false positive rate;Sen: sensitivity;Spe: specificity;PPV: positive predictive value;NPV: negative predictive value

3 讨论

MG的快速诊断试验包括胆碱酯酶抑制剂试验、疲劳试验和休息试验。休息试验需要患者在暗室中双眼闭合30 min[14]，疲劳试验需要患者持续抬眼或斜眼视物、讲话、抬举双臂或蹲起。疲劳试验和休息试验需要较高的合作程度和相对较长的时间，对于大多数在小年龄起病的JMG难以做到。胆碱酯酶抑制剂试验具有简便和快速的优势，除了轻度的胃肠道症状，还可能发生严重的不良反应如心动过缓和意识丧失等。MG的诊断还依赖重复电刺激或者单纤维肌电图和AchRab检测，肌电图和AchRab检测常需要一定的检查周期和技术条件，在JMG中的应用受到了很大的限制，且JMG中AchRab阳性率较低[15,16]。

尽管JMG的诊断中胆碱酯酶抑制剂试验应用较广泛，但对于儿童疾病的诊断以无创和不良反应少为优选，因为任何有创的试验都会在一定程度上给儿童心理造成影响，同时表达能力不完备的儿童往往对不良反应的表述是不全面和不准确的，常需要照护人的仔细观察发现，因此冰冷试验日益受到关注。有研究表明，冰冷试验相对于休息试验，在MG患者中效果更为明显[17]。也有病例对照研究表明，MG患者的依酚氯铵试验阴性，而冰冷试验的结果呈阳性[17,18]。本研究正是基于以上研究结果，前瞻性设计了冰冷试验对JMG诊断价值的研究方案，为了明确冰冷试验对上睑下垂体征的作用，选择了具有上睑下垂体征的、明确诊断为JMG和非MG住院患儿为研究对象，由于冰冷试验在JMG的应用经验尚待验证，本研究以新斯的明试验后经过洗脱期24 h再行冰冷试验，分别观察新斯的明试验和冰冷试验对上睑下垂的JMG患儿睑裂宽度的变化，并分别计算诊断准确性试验的参数。

本研究应用乳胶手套的指端灌水后放入冰箱中冷冻制作类圆柱形冰袋，避免直接用冰块，其棱角对患儿造成损伤或冰融化对患儿带来不适，同时还可根据患儿年龄、上睑长度和宽度来裁剪不同的乳胶手套的手指。6例冰冷试验后短时间内(30 min)出现上眼睑略红并且很快消失，未出现因不良反应或不适而中止试验的病例，相较于本文新斯的明试验中观察到12例不良反应，一是症状轻微，二是发生频数少，体现了较好的安全性。

有研究[19]表明立方形冰块在皮肤放置6 min内肌肉温度下降至21～22℃。将不同重量的冰块置于眼睑皮肤表面后，20 min内每分钟测量1次冰块下皮肤温度，皮肤温度的快速下降主要发生于0～2 min[20]。本研究参考文献[6,21] 冰袋放置时间为5 min，以2 min和5 min作为睑裂宽度的观察时间节点。患儿平视的前提下进行睑裂测量，这一基本要求学龄前期患儿即可很好配合，本研究JMG组中位年龄为5.5岁，其中3～6岁12例，>6岁17例，非MG组年龄中位数为6.2岁，无一例因为测量不配合而退出试验。

本文非MG组无论冰冷试验还是新斯的明试验，睑裂宽度增加幅度均较试验前无变化，其特异度均为100%，表明两个试验在除外MG的诊断中结果是一致的。

27例JMG患儿新斯的明试验后30 min阳性，2例于试验后15、30、45和60 min始终均阴性；其敏感度为93.1%，与临床经验较符合。JMG患儿冰冷试验后2 min和5 min阴性病例分别为11和8例，2 min敏感度为62.1%，5 min敏感度为72.4%，冰冷试验敏感度5 min与2 min差异无统计学意义(P=0.11),分析原因，可能与样本量小有关，有待进一步扩大样本量来验证，但冰冷试验5 min增加了3例阳性病例。冰冷试验后2 min和 5 min均较新斯的明试验后30 min敏感度差异有统计学意义，说明对于JMG，冰冷试验还不能全面替代新斯的明试验，但JMG可先行以冰冷试验，至少有70%的阳性病例可以不行有创的新斯的明试验，对于冰冷试验阴性的病例可再行新斯的明试验，冰冷试验对于丰富JMG诊断手段是十分有益的，而且相对于其他诊断手段更适合JMG。

不足和局限性：①本研究JMG组和非MG组样本量均不大，尤其是非MG组仅6例，不论是组间比较，还是诊断准确性都有待扩大样本量来提高统计学检验效能。②试验前和试验中睑裂宽度的测量需要在10 s内完成，因此睑裂宽度的测量为单次测量，可能存在测量偏倚。③本文JMG年龄均>3岁，对于年龄较小的JMG患儿冰冷试验诊断价值有待进一步研究。

总之，冰冷试验操作方便、无创和安全，在JMG诊断中具有较好的应用价值，对于JMG可先行冰冷试验(5 min)，冰冷试验阴性病例可再行新斯的明试验。

[1]ZhangX, YangM, Xu J, et al. Clinical and serological study of myasthenia gravis in HuBei Province, China. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2007, 78(4): 386-390

[2]Wong V, Hawkins BR, Yu YL. Myasthenia gravis in Hong Kong Chinese. 2. Paediatric disease. Acta Neurol Scand, 1992, 86(1):68-72

[3]Huang X, Liu WB, Men LN, et al. Clinical features of myasthenia gravis in southern China: a retrospective review of 2,154 cases over 22 years. Neurol Sci, 2013, 34(6):911-917

[4]Afifi AK, Bell WE. Tests for juvenile myasthenia gravis: comparative diagnostic yield and prediction of outcome. J Child Neurol, 1993, 8(4): 403-411

[5]Saavedra JS, Femminini R, Kochen S, et al. A cold test for myasthenia gravis. Neurology, 1979, 29(7): 1075

[6]Golnik KC, Pena R, Lee AG, et al. An ice test for the diagnosis of myasthenia gravis. Ophthalmology, 1999, 106(7): 1282-1286

[7]Borenstein S, Desmedt JE. Local cooling in myasthenia.Improvementof neuromuscular failure. Arch Neurol, 1975, 32(3):152-157

[8]Benatar M. A systemic review of diagnostic studies in myastheniagravis. Neuromuscul Disord, 2006, 16:459-467

[9] Mantegazza R, Baggi F, Antozzi C, et al. Myasthenia gravis (MG): epidemiological data and prognostic factors. Ann N Y Acad Sci, 2003, 99: 413-423

[10]中华医学会神经病分会神经免疫学组，中国免疫学会神经免疫学分会，中国重症肌无力诊断和治疗专家共识.Chinese Journal of Neuroimmunology and Neurology(中国神经免疫学和神经病学杂志)，2011，9(18): 368-372

[11]Ertas M, Arac N, Kumral K, et al. Ice test as a simple diagnostic aid for myasthenia gravis. Acta Neurol Scand, 1994, 89(3):227-229

[12]Kubis KC, Danesh-Meyer HV, Savino PJ, et al. The ice test versus the rest test in myasthenia gravis. Ophthalmology, 2000, 107(11):1995-1998

[13]国家药典委员会 编. 中华人民共和国药典临床用药须知. 2010版. 137

[14]Sethi KD, Rivner MH, Swift TR. Ice pack test for myasthenia gravis. Neurology ,1987, 37(8):1383-1385

[15]Zhou SZ(周水珍), Li WH, Sun DK. Myasthenia gravis in children:clinical study of 77 patients. Chin J Pediatr(中华儿科杂志), 2004, 42(4): 256-259

[16]Zhou SZ(周水珍). 重症肌无力的诊断与治疗现状. Present situation of the diagnosis and treatment for myasthenia gravis, 2007, 22(7): 486-489

[17]Ing EB, Ing SY, Ramocki JA. The complication rate of edrophonium testing for suspected myasthenia gravis. Can J Ophthalmol, 2000, 35(3):141-144

[18]Anlar B, Ozdirim E, Renda Y,et al. Myasthenia gravis in childhood. Acta Paediatr, 1996, 85(7): 838-842

[19]Janwantanakul P.The effect of quantity of ice and size of contact area on ice pack/skin interface temperature. Physiotherapy, 2009, 95(2):120-125

[20]Dykstra JH, Hill HM, Miller MG, et al. Comparisons of cubed ice, crushed ice, and wetted ice on intramuscular and surface temperature changes. J Athl Train, 2009, 44(2):136-141

[21]Meriggioli MN, Sanders DB. Advances in the diagnosis of neuromuscular disorders. Am J Phys Med Rehabil 2005, 84(8):627-637

(本文编辑：张崇凡)

Study on the diagnostic accuracy of palpebral fissure width in ice pack test to juvenile myasthenia gravis patients

LIWen-hui1,CHAIYi-ming1,ZHOUShui-zhen1,ZANGLi-zao2,ZHANGXia1,WANGShuang-yu1

(1DepartmentofNeurology,Children'sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102, 2QuanzhouMomen'sandChildren'sHospital,FujianProvince,Quanzhou362000 ,China))

ZHOU Shui-zhen，E-mail：szzhou@shmu.edu.cn

ObjectiveTo observe changes of palpebral fissure of non-invasive ice pack test in children with juvenile myasthenia gravis (JMG), and evaluate the diagnostic value of ice pack test in JMG.Methods The patients with ptosis were divided into JMG group and non-myasthenic gravis (MG) group. Palpebral fissures of the patients with ptosis in two groups were measured before and 2 min and 5 min immediately after ice pack test which was performed 24 h after neostigmine test for 60 min at 20℃-25℃. The changes of palpebral fissures relative to baseline great than 2 mm were consideed positive. The sensitivity and specificity of ice pack test (2 min and 5 min) and neostigmine test to the diagnosis of JMG were compared.Results①There were 29 cases of JMG (1 case of generalised myasthenia gravis and 28 cases of ocular myasthenia gravis) in JMG group and 6 cases of non-MG in control group. The median age of JMG group and non-MG group was 5.5 years old and 6.2 years old, respectively. ②In JMG group, 27 cases were positive at 30 min, and 2 cases were negative at 60 min during neostigmine test. The positive results of ice pack test were abserved in 18 and 21 cases at 2 min and 5 min, respectively. ③In non-MG group, there was only 1 case whose palpebral fissure changes of ice pack test for 2 min, ice pack test for 5 min was 1 mm. There were no palpebral fissure changes in 5 cases.④The sensitivities of ice pack test for 2 min, ice pack test for 5 min and neostigmine test were 62.1%, 72.4% and 93.1%, respectively. All of the specificities of ice pack test and neostigmine test were all 100%. There were significant differences between the ice pack test for 2 min and neostigmine test, the ice pack test for 5 min and neostigmine test respectively. ⑤There were 4 cases with abdominal pain, 3 cases with nausea, 3 cases with sweating and 2 cases with vomiting during the neostigmine test. The skin of the upper eyelid of 6 cases turned red slightly.ConclusionThe high sensitivity and specificity of ice pack test for 5 min, as well as the rapid, simple, safe, cheap and woundless characteristics make it benefit to the diagnosis of ptosis of JMG.

Ice pack test; Juvenile myasthenia gravis; Ptosis

上海市科委基金：重症肌无力诊疗技术的规范化研究(11471952200)

1 复旦大学附属儿科医院神经科 上海，201102;2 福建省泉州市妇幼保健院·儿童医院 泉州，362000

周水珍，E-mail:szzhou@shmu.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-5501.2014.05.002

2014-08-17

2014-10-05)