Creutzfeldt-Jakob病1例

王建强，杨增强

罕少见病例

Creutzfeldt-Jakob病1例

王建强，杨增强

Creutzfeldt-Jakob病；诊断；治疗

患者，男，66岁。以“头晕伴双上肢不自主抖动2个月，意识障碍1个月”代诉于2012年2月2日入院。2个月前无明显诱因出现持续性头晕，自觉头重脚轻，无视物旋转、耳鸣及听力减退症状，同时伴有言语障碍，语速减慢，双上肢不自主运动，不能自主进食，当地医院治疗无效，1个月前开始出现意识障碍，嗜睡，呼之能应，对答基本正确，家属发现其记忆力明显减退，在当地市医院诊断为“帕金森综合征”，治疗2周后未见好转。10d前出现大、小便失禁，不认识家人，意识障碍较前加重，言语含糊不清，言语重复，遂来我院就诊。既往无高血压及糖尿病史，无外伤、一氧化碳中毒及毒物接触史。查体：嗜睡状，记忆力减退，定向力减退，不认识家人，双侧瞳孔正大等圆，直径约2mm，直接、间接反射灵敏，眼球活动自如，双目紧闭，双侧鼻唇沟对称，口角无偏斜，悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中，颈项强直，双上肢肌力3级，双下肢肌力4级，四肢肌张力增高，感觉检查不配合，腱反射(+++)，双侧巴氏征(+)，头颅MR(2011-12-07)：未见明显异常，头颅MR(2012-01-28)：双侧顶枕叶皮质边缘、左侧尾状核头部异常信号，炎性病变可能(见图1、图2)。铜蓝蛋白测定阴性，一氧化碳分析阴性，脑电图轻度异常，肾功能检查正常，脑脊液生化：蛋白0.47 g/L，常规检查：细胞数0个，隐球菌涂片及抗酸染色(-)，脑脊液病毒系列检查(-)，脑脊液送市、省防疫站检查14-3-3蛋白。入院诊断：智能减退原因待查，Creutzfeldt-Jakob病？病毒性脑炎？代谢性脑病？入院后给予抗病毒、营养神经及对症为主，4 d后出现易惊恐、肌阵挛发作，对外界刺激无意识反应，复查脑电图检查：高度异常，枕区未见a节律，半球前区可见慢波节律，期间偶发尖波及尖慢波。8d后患者自动出院，1个月后经陕西省、西安市防疫站回报脑脊液14-3-3蛋白检查阳性，补充诊断为：Creutzfeldt-Jakob病。

讨论1920年Creufeldt首次报告1例酷似多发性硬化的解剖病例，1921—1923年Jakob报告5例相似病例，1923年，Spiemayer命名为Creufeldt-Jakob病(CJD)[1]。该病是可传播的致命性中枢神经系统变性疾病，以快速进展性痴呆及大脑皮质、基底节和脊髓局灶性病变为特征，是常见的人类朊蛋白病，又称为皮质—纹状体—脊髓变性，本病呈全球性分布，人群年发病率为1/100万，患者多为中老年，平均发病年龄60岁。病因可概括为外源性朊蛋白感染、内源性朊蛋白基因突变。病理改变可见脑呈海绵状变性，皮质、基底节和脊髓萎缩变性，显微镜下可见神经元丢失、星形胶质细胞增生、海绵状变性，变异性CJD改变为海绵状变性，以丘脑最为明显，且海绵状区域出现的PrP阳性的淀粉样斑块与传统类型不同。临床表现大致分为3个时期[2]：初期，主要表现乏力，易疲劳，注意力不集中，失眠，抑郁不安，记忆力困难，有时伴有头痛，眩晕，视力模糊或共济失调等神经症状；中期，亦称痴呆—肌阵挛期，此期记忆力障碍突出，人格改变，直至痴呆，有时伴有痫性发作，轻偏瘫，视力障碍，小脑性共济失调，肌阵挛；晚期，呈现尿失禁，无动缄默或去皮质强直[3，4]。

图1 头颅MR提示左侧尾状核头部异常信号

图2 头颅MR提示双侧顶枕叶皮质边缘异常信号

辅助检查：脑脊液检查蛋白可增高，脑脊液免疫荧光检测14-3-3蛋白呈阳性，对CJD的诊断价值总敏感度为96%，其特异性为80%，而近期无脑梗死的患者其特异性可高达99%[5]。脑电图改变被认为是临床诊断CJD的重要依据，疾病早期可见广泛非特异性慢波，中期以后出现弥漫性慢波、周期性同步发电，表现形式为三相尖慢波或棘慢波[6]。影像学特点：头颅MR的T2像可显示双侧尾状核、壳核对称性均质高信号，无增强效应，T1可完全正常，此征像对CJD诊断颇有意义。近几年的研究表明：DWI对CJD的早期诊断有很高的敏感性(92.3%)和特异性(93.8%)，早期CJD患者即可在DWI上出现皮质和基底节区异常高信号，皮质异常高信号被称为“花边征”，晚期异常信号可消失。脑活检可发现海绵状态和PrPsc。

根据本例患者临床表现：进行性痴呆、肌阵挛、无动缄默，结合脑电图、脑脊液、头颅核磁共振检查，均支持诊断CJD。本病要与Alzheimer病、帕金森病相鉴别：CJD病情进展迅速，有其他局灶性损害表现，而Alzheimer病、帕金森病多隐匿起病，进展缓慢，且无其他局灶症状和体征，脑电图无典型的周期性三相波，脑脊液14-3-3蛋白检查可鉴别。目前CJD仍属无法治愈的致死性疾病，90%的病例于1年内死亡，死因多以肺部感染、压疮为主，病程迁延数年者很罕见。

1 Finkenstaedt M,Szudra A,Zerr I,et al.MR imaging of Creutzfeldt-Jakob disease[J].Radiology,1996,199(3):793-789.

2 戴晓蓉,邬剑军,董强.Creutzfeldt-Jakob病11例临床分析[J].中风与神经疾病杂志，2008,25(2):208-210.

3 谭娟，古联.Creutzfeldt-Jakob病1例[J].疑难病杂志，2008，7(11)：696-696.

4 孙光林，刘晨，许利刚.散发型Creutzfeldt-Jakob 病三例误诊分析[J].临床误诊误治，2011，24(8)：14-16.

5 宋正权，时建铨，徐俊，等.Creutzfeldt-Jakob病八例临床及随访情况[J].临床误诊误治， 2009，22(12): 44-45.

6 吴非,汪志忠,黎红华,等.散发型Creufeldt-Jakob病1例[J].疑难病杂志,2011,10(1):69-70.

710054 西安，中铁一局西安中心医院神经内科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.034

2013-10-16)