阵发性心房颤动射频消融术预后的影响因素分析

高振华，胡建强

论著·临床

阵发性心房颤动射频消融术预后的影响因素分析

高振华，胡建强

目的探讨阵发性心房颤动射频消融术预后的影响因素。方法阵发性心房颤动行环肺静脉消融术患者68例，测定消融术前患者体质量指数(BMI)、P波离散度及左房容积指数(LAVI)，根据随访结果分为成功组56例，复发组12例，分析2组相关指标的差异。结果复发组BMI、P波离散度及LAVI高于成功组，环肺静脉消融后，成功组P波离散度及LAVI较消融前明显减小，且明显低于复发组(P<0.05)，而复发组2指标差异无明显变化，Logistic多因素逐步回归分析显示P波离散度及LAVI是阵发性心房颤动行环肺静脉消融术复发的危险因素(分别为OR=1.263，95%CI 1.018～1.676；OR=6.372，95%CI 3.268～18.348，P均<0.05)。结论P波离散度及LAVI是阵发性心房颤动行环肺静脉消融术复发的影响因素。

心房颤动；环肺静脉隔离术；危险因素

环肺静脉消融术是目前治疗阵发性心房颤动的主要方法，尽管具有较高的手术成功率，但术后复发并不少见。明确影响复发的危险因素能为病例选择提供参考,而且可能通过改变消融策略等提高消融成功率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年1月-2011年1月于上海长海医院心内科行环肺静脉消融术的阵发性心房颤动[1]患者68例，所有患者症状明显，自行发作和终止，持续时间﹤7 d，超过2种抗心律失常药物治疗无效。排除严重心力衰竭、甲状腺功能亢进、肝肾功能严重损伤者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：检查血尿便常规、出凝血时间、甲状腺功能和血生化指标，记录窦性心律和心房颤动发作时的常规体表心电图，行24 h或48h动态心电图。术前行经食管超声心动图检查，排除左心房血栓。普通X线摄胸片排除脊柱侧凸或前凸畸形及肺气肿或肺大泡等肺部疾患。心脏和肺静脉64排CT成像了解肺静脉形态、直径、位置和解剖变异情况。术前停用阿司匹林及华法林3～5 d，以低分子肝素替代抗凝，术前8～10h停用低分子肝素，停用除胺碘酮外的抗心律失常药物至少5个半衰期。所有患者术前均签署知情同意书。

1.2.2 消融方法：局部麻醉后常规穿刺左、右股静脉,分别置入10极及4极标测导管至冠状静脉窦、右心室。穿刺房间隔，置入2支Swarts-SL1长鞘至左心房。经导管分别于左前斜45°和右前斜30°造影显示各肺静脉。 按肺静脉大小选择相应的Lasso导管,置入单Lasso导管，于Ensite-Navx系统下,构建左心房几何构型，定位各肺静脉开口、左心耳及二尖瓣环。于肺静脉开口外0.5～1.0cm处设置环左右肺静脉的环状消融线，普通冷盐水灌注导管头端电极放电消融。预设能量30W、预设温度43℃，盐水灌注速度在放电过程中为17 ml/min、放电间歇2ml/min。每一点消融终点是局部双极心内膜电图振幅降低80%以上或有效放电至30～60s,每一点达到消融终点后在三维构型上进行标记，直至双侧肺静脉内电位完全隔离。48例患者在房颤节律下消融，18例术中自行转复窦律，30例消融完毕后予以150J双向波体外同步电复律，一次复律成功；20例于窦性节律下完成消融。整个手术过程中,肝素予以负荷量应用0.5 mg/kg，续用10mg/h。

1.2.3 术后用药及随访：术后皮下注射低分子肝素5 d，第3天加用华法林口服(调整剂量监测INR 1.8～2.5)并维持1个月。所有病例口服胺碘酮或普罗帕酮1个月。术后1d复查体表心电图、经胸超声心动图和24 小时动态心电图，门诊随访。

1.3 观测指标 术后1、3及6个月分别作常规体表心电图和动态心电图检查1次。术后3及6个月复查超声心动图。消融术6个月后发生持续时间超过30s快速性房性心律失常(房颤、房扑及房速)为复发。P波离散度：术前及术后窦性心律时十二导联同步心电图测量最大P波时限、最小P波时限(每一导联选择3个P波测量，取平均值)，两者差值即为P波离散度。左房容积指数(LAVI)：二维超声双平面Simpson法测量左心房前后径、上下径和左右径，椭圆公式Pumbo法计算[2]：左房容积(LAV)=(4π /3)×(左心房前后径/2)×(上下径/2)×(左右径/2)，体表面积(BSA) =0.006 1×身高(cm)+0.0128×体质量(kg)-0.1529，LAVI=LAV/BSA。

1.4 统计学方法 采用SSPS 13.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分比表示，组间比较用卡方检验，应用Logistic多因素逐步回归分析法分析阵发性房颤复发的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 相关指标比较 BMI、P波离散度及LAVI比较，复发组高于成功组(P<0.05)。见表1。

表1 成功组与复发组相关指标比较

注：与成功组比较，*P<0.05

2.2 消融情况 环肺静脉消融6个月后，成功组P波离散度及LAVI较消融前明显减小且明显低于复发组(P<0.05)，而复发组2指标差异无明显变化。见表2。

表2 成功组与复发组相关指标比较

注：与消融术前比较*P<0.05；与复发组比较，#P<0.05

2.3 多因素分析 以成功与复发为应变量，以BMI、P波离散度、LAVI为自变量，应用Logistic多因素逐步回归分析显示P波离散度、LAVI是阵发性房颤射频消融术后复发的危险因素。见表3。

表3 Logistic多因素逐步回归分析结果

3 讨 论

环肺静脉消融术不仅针对房颤的肺静脉触发机制，还可通过去除左心房内房颤的维持基质提高房颤消融成功率，房颤导管消融中实现肺静脉电隔离已经成为大多数专家的共识[3]。由于消融术后早期复发的房性心律失常可能会自行消失，所以建议在消融术后设置3个月的空白期[4]，本研究定义消融术6个月后发生持续时间超过30s快速性房性心律失常为复发。

正常心肌结构非均匀一致,存在各向异性，各向异性是造成心房电传导速度差异的主要原因，有利于折返的形成。心房体积越大，兴奋的传导速度减慢和组织不应期缩短引起兴奋波长缩短，增加心房内的子波数量，折返亦易于发生，使得房颤易于诱发及维持。有研究显示肥胖为房颤消融术后复发的预测指标[5]，本研究尽管房颤消融后复发组BMI高于成功组，而Logistic回归分析显示BMI并不是阵发性房颤射频消融术后复发的危险因素。其可能原因为BMI的增加会加重左房的负担，导致左房变大，造成心房内电传导的各向异性增大，体表心电图表现为各导联间P波时限的差异性加大，从而形成P波离散度增大。马君等[6]应用立体心电图研究发现，房颤患者P环运行时越长，心房直径越大，进一步显示了P波离散度与心房大小的关系。因此，BMI对房颤的影响是通过心房重构，左房增大介导实现的。Cai等[7]报道，超重或肥胖患者左心房内径显著大于体质量正常组。另外，左房增大导致心房电—解剖重构，干扰心房有效不应期和传导速度，折返易于形成，心房颤动便易于触发和维持，从而影响导管消融的预后。房颤发生时，左房收缩节律发生紊乱，导致心房肌发生电重构和结构重构，使左心房进一步扩大，进而形成恶性循环，这便是房颤致房颤现象，鉴于此，维持更长时间的窦性心律，从而抑制心房重构，将降低房颤的复发率[8]。Hof等[9]研究发现，左房大小及容积是房颤消融术后复发的预测指标，与本研究结果一致。本研究结果显示环肺静脉消融6个月后，成功组P波离散度及LAVI较消融前明显减小，而复发组2指标差异无明显变化，说明房颤成功消融能改善心房重构，同时显示P波离散度、LAVI是阵发性房颤射频消融术后复发的危险因素。因此，临床上依据房颤消融复发的各种危险因素，综合考虑，选择合适的房颤消融人群，抑或制定特定的导管消融策略,能够进一步提高阵发性房颤导管消融的成功率。另外，加大研究样本例数，观察更多可能影响房颤消融复发的因素，延长随访时间对指导阵发性房颤导管消融会有更大意义。

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3 Keane D, Reddy V, Ruskin J. Emerging concepts on catheter ablation of atrial fibrillation from the tenth annual Boston Atrial Fibrillation Symposium[J]. J Cardiovasc Electrophysiol， 2005,16(9):1025-1028.

4 黄从新,马长生,张澍,等.经导管消融心房颤动中国专家共识[J].中华心律失常学杂志，2008，12(4):248-258.

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Analyzetheprognosticfactorsofradiofrequencyablationofparoxysmalatrialfibrillation

GAOZhenhua*,HUJianqiang.

*DepartmentofCardiology,LuoyangDongfangHospital,ThirdAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China

ObjectiveTo investigate the prognostic factors of radiofrequency ablation of paroxysmal atrial fibrillation.MethodsParoxysmal atrial fibrillation circumferential pulmonary vein ablation were performed in 68patients, measured patients' body mass index (BMI), P wave dispersion and left atrial volume index (LAVI) before ablation, according to follow-up results, patients were divided into successful group with 56 patients, recurrence group with 12cases, analyze the differences of related indicators between two groups.ResultsBMI, P wave dispersion and LAVI in recurrence group were higher than in the success group, after circumferential pulmonary vein ablation, compared with before ablation, the P-wave dispersion and LAVI were significantly reduced in success group, and significantly less than the recurrence group, and these 2indexes were revealed no significant changes in the recurrence group, Logistic multivariate regression analysis showed that P-wave dispersion and paroxysmal atrial fibrillation is a risk factor LAVI circumferential pulmonary vein ablation recurrence (OR = 1.263, 95% CI 1.018-1.676; OR=6.372, 95% CI 3.268-18.348,P<0.05, respectively).ConclusionP wave dispersion and LAVI are the recurrence factors in patients with paroxysmal atrial fibrillation who

circumferential pulmonary vein ablation.

Atrial fibrillation; Circumferential pulmonary vein isolation; Risk factors

471003 河南科技大学第三附属医院/洛阳东方医院心内科(高振华)；200433 上海，第二军医大学长海医院 心内科(胡建强)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.003

2013-12-11)