5-氟尿嘧啶联合大清止血膜预防肌腱粘连的临床研究

周智，左文山，谢跃，王黎明

论著·临床

5-氟尿嘧啶联合大清止血膜预防肌腱粘连的临床研究

周智，左文山，谢跃，王黎明

目的评价5-氟尿嘧啶联合大清止血膜预防肌腱粘连的临床疗效。方法屈指肌腱损伤患者80例随机分成观察组(40例)和对照组(40例)，观察组在肌腱吻合术后局部应用5-氟尿嘧啶25 mg/ml浸泡的脑棉片贴合于肌腱修复部位的腱鞘滑膜面，然后用大清止血膜覆盖预防肌腱粘连；对照组常规肌腱吻合后用生理盐水冲洗。观察2组术后4 周和8周肌腱总主动活动度的变化，以及3个月行肌腱松解患者增生肌腱瘢痕组织TGF-β1、MMP-9的比较。结果80例患者创口均I期愈合，术后4周和8周观察组肌腱总主动活动度优于对照组(分别为205.05°±7.33° vs. 185.10°±4.36°和257.20°±6.46° vs. 201.30°±5.34°,P<0.05)；3个月后观察组TGF-β1和MMP-9低于对照组[(220±46)个/cm2vs. (372±81)个/cm2和(11.96±1.45)mg/g vs. (11.91±1.60)mg/g，P<0.05]。结论5-氟尿嘧啶联合大清止血膜可应用于预防屈指肌腱损伤术后肌腱粘连且效果良好，值得推广。

5-氟尿嘧啶；大清止血膜；粘连；肌腱；TGF-β1；MMP-9

随着社会的进步和工业的发展，手外伤在工业社会很常见，很多伴有肌腱损伤。肌腱损伤、离断后，尽管施行肌腱吻合术，但修复后发生的粘连，会严重影响关节功能的恢复，成为临床亟待解决的难题。2012年10月—2013年10月对40例肌腱修复术中肌腱缝合口周围滑膜鞘局部应用5-氟尿嘧啶，然后用大清止血膜包绕覆盖肌腱以预防肌腱修复术后粘连，并与40例肌腱修复后局部应用生理盐水冲洗患者进行疗效比较，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 单个手指屈指肌腱损伤患者80例，男58例，女22例，年龄16～48岁，中位数32.3岁；拇指21例，食指22例，中指12例，环指7例，小指18例；其中切割伤31例，砸轧伤15例，冲压伤23例，断指再植11例。受伤至手术时间1～8h，手术时间1～5 h。随机分为观察组及对照组，每组40例。观察组中男30例，女10例，年龄17～53岁，中位数34.5岁；拇指11例，食指10例，中指7例，环指3例，小指9例；其中切割伤17例，砸轧伤7例，冲压伤11例，断指再植5例；对照组中男28例，女12例，年龄16～47岁，中位数32.3岁；拇指10例，食指12例，中指5例，环指4例，小指9例；其中切割伤14例，砸轧伤8例，冲压伤12例，断指再植6例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：行臂丛神经阻滞65例，行全身麻醉15例。麻醉满意后应用气囊止血带，伤口常规双氧水、碘伏以及生理盐水冲洗后彻底清创，寻找肌腱断端，必要时延长伤口，采取改良Kessler缝合法修复肌腱，合并血管神经损伤者同时修复。观察组在肌腱吻合术后将修复后的肌腱挑起，用5-氟尿嘧啶25 mg/ml浸泡的20mm×7 mm×1mm脑棉片贴合于肌腱修复部位的腱鞘滑膜面4次，每次1min[1，2]，避免药液与肌腱接触及多余药液在腱鞘内流动，之后用生理盐水20ml冲洗肌腱及腱周组织，7-0无损伤缝线单纯缝合腱鞘，然后用大清止血膜(北京大清生物技术有限公司)覆盖肌腱，最后缝合皮肤；对照组在肌腱吻合术后仅以生理盐水冲洗，缝合腱鞘和皮肤。

1.2.2 术后处理: 患者术后常规石膏屈腕屈指位外固定，保持肌腱无张力，应用抗生素和甘露醇3d，5 d起所有患者伤指均在专业医师指导下行有限性主动伸直，轻度被动屈曲功能锻炼，伤口常规换药直至2周拆线，3周去除外固定，功能锻炼。

1.3 分子生物学检测 3个月后2组患者部分行肌腱松解时取出增生肌腱瘢痕组织，进行转化生长因子-1(TGF-β1)、金属基质蛋白酶-9(MMP-9)过度表达数值的比较。各组于术后3个月沿原切口切开皮肤，切取吻合处增生肌腱瘢痕组织，按TGF-β1转原位杂交试剂盒(武汉博士德生物工程有限公司)说明，采用原位杂交方法，用图像分析技术观察肌腱吻合处组织TGF-β1的阳性表达情况，并计数单位面积内的阳性细胞表达数(个/cm2)，每个增生肌腱疤瘢组织取10个位置，取其均值。同时行吻合处增生肌腱瘢痕组织标本的MMP-9测定，采用ELISA法(试剂盒购自上海依科赛生物公司)，将抗人MMP-9单抗包被酶标版上，标准品与样品中的人MMP-9结合，加入生物素化的抗人MMP-9抗体，形成免疫复合物连接在板上，辣根过氧化物酶标记的Streptavidin与生物素结合，加入酶底物四甲基联苯胺(TMB)，出现蓝色，加入终止液硫酸，颜色变黄，在450nm处测定光度(OD)值，MMP-9浓度与OD值呈正比，通过绘制标准曲线求出标本中MMP-9浓度。

1.4 疗效评价 参照1975年美国手外科学会推荐的肌腱总主动活动度系统(TAM)评定[3]:将掌指关节(MP)、近侧指间关节(PIP)、远侧指间关节(DIP)主动屈曲度之和减去各关节主动伸直受限度之和即为该指总主动活动度，评定标准：优：活动范围正常；良：TAM≥健侧的75%；可：TAM≥健侧的50%；差：TAM<健侧的50%,分别在术后4周、8周末记录患侧MP、PIP、DIP主动屈曲度、主动伸直受限度，计算并记录术后4周、8周的总主动活动度。

2 结 果

80例患者均获得3～6个月随访，均I期愈合，无感染；修复肌腱无再次断裂；部分患者行2次手术肌腱松解，其中观察组8例，对照组15例。

2.1 总主动活动度比较 2组患者治疗4周、8周后手部肌腱总主动活动度的比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗4周、8周后手部肌腱总主动活动度的比较度)

注：与对照组比较，*P<0.05

2.2 TGF-β1、MMP-9表达比较 2组部分患者行肌腱松解，其增生肌腱瘢痕组织TGF-β1、MMP-9的过度表达差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组部分患者增生肌腱瘢痕组织TGF-β1、MMP-9的比较

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨 论

肌腱损伤修复后常见的并发症是肌腱粘连，肌腱粘连的形成主要是内源性和外源性愈合不平衡的结果，2种愈合过程的相对平衡由肌腱位置、损伤程度及术后运动决定。影响肌腱愈合形成肌腱粘连的主要原因有以下几点[4]：(1)在外源性愈合中，由于成纤维细胞由周围组织向肌腱断端生长，易形成肌腱与周围组织的粘连，这是肌腱形成粘连的主要因素；(2)由于炎性反应，局部组织渗出增多，机化后加重肌腱的粘连；(3)肌腱细胞在自身增殖的过程中与周围组织形成粘连。因此在肌腱的修复过程中，如何将外源性修复的因素降到最低程度，使其尽可能地通过内源性愈合方式生长，是避免发生粘连的关键[5]。

5-氟尿嘧啶是一种嘧啶类的氟化物，能干扰DNA合成，对RNA的合成也有一定的抑制作用[6]。Cerovac等[7]报道5-氟尿嘧啶能明显抑制腱鞘滑膜上的成纤维细胞。局部单次应用5-氟尿嘧啶对成纤维细胞的抑制作用可持续36～48d，有效阻止肢体制动条件下的肌腱粘连，优先抑制腱鞘源性的成纤维细胞增殖。Moran等[8]用不同浓度5-氟尿嘧啶溶液作用于鸡的肌腱断端，发现在25 mg/ml时能够明显降低术后肌腱粘连程度。国内盛加根等[9]研究发现，局部单次使用bFGF及5-氟尿嘧啶在有效促进鸡屈肌腱愈合的同时能减轻肌腱粘连。大清止血膜作为置入体内的可吸收降解生物止血材料，具备良好的安全性，同时有独特的防粘连作用，有效降低了术后组织粘连等并发症的发生，它的有效成分医用透明质酸钠和羧甲基壳聚糖近年来临床已广泛应用[10]，对人体无毒、无不良反应[11]，这2种成分最终在体内代谢为CO2和H2O，所以安全性很高。

近年来很多学者对肌腱粘连分子机制进行了深入研究。Xia等[12]发现 TGF-β1虽能促进肌腱细胞的胶原合成，但增加了术后粘连组织的形成。Katzel 等[13]通过Smad3蛋白缺失小鼠模型发现，Smad3蛋白缺失能减少修复时胶原蛋白、MMP-9基因和蛋白表达的增加，减少肌腱修复时瘢痕形成。Loiselle等[14]通过对比MMP-9基因缺失小鼠和正常小鼠肌腱损伤愈合模型发现，MMP-9基因缺失小鼠肌腱粘连较正常小鼠明显减少，而后对MMP-9基因缺失小鼠行正常小鼠骨髓移植后发现粘连明显增加，说明 MMP-9 来源于骨髓并迁移至损伤处，引起了粘连形成。故TGF-β1是导致肌腱粘连的重要细胞因子，MMP-9是导致肌腱粘连的一种重要的酶。肌腱修复组织中这2种物质含量越高，肌腱粘连越加重。参照文献，本文治疗后3个月部分患者行肌腱松解时切取得增生肌腱瘢痕组织，并对组织中TGF-β1、MMP-9的含量作了测定并比较，发现大清止血膜明显抑制了增生肌腱瘢痕组织中TGF-β1、MMP-9的表达，从而为证明其减轻肌腱粘连提供了重要的组织学依据。

本研究观察组患者应用5-氟尿嘧啶的脑棉片贴合吻合口周围的腱鞘局部浸润，既可避免药液与肌腱吻合口的接触，又可限制药液在腱鞘中流动，与腱鞘的大面积接触而影响腱鞘的生理功能；用药后生理盐水冲洗既可最大限度地减少药物吸收所导致的不良作用，又可减少残留药液对肌腱吻合口修复的影响。应用5-氟尿嘧啶后再用大清止血膜可减少出血同时减轻粘连。联合应用负载药物的防粘连膜成为目前研究热点，其不但能通过薄膜的屏障作用防止或减轻粘连，还可通过药物的药理作用影响肌腱愈合的外源性机制，达到减轻粘连的目的。国外Karaaltin等[15]将负载5-氟尿嘧啶的可生物降解明胶应用于鸡屈肌腱损伤模型，发现低剂量(10mg)的5-氟尿嘧啶可通过明胶缓释作用抑制成纤维细胞趋化增殖以及bFGF、TGF-β1等生长因子的表达，进而减轻肌腱粘连。

总之，5-氟尿嘧啶联合大清止血膜预防肌腱粘连、改善手部肌腱总主动活动度、减少致粘连因子TGF-β1、MMP-9的表达，值得在临床工作中推广。

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Clinicalresearchofjoint5-fluorouracilandDaqinghemostaticmembraneinpreventionoftendonadhesion

ZHOUZhi*,ZUOWenshan,XIEYue,WANGLiming.

*DepartmentofOrthopedics,Huai'anFirstHospitalAffiliatedNanjingMedicalUniversity,Huai'an223300,China

ObjectiveTo evaluate the joint 5-fluorouracil andDaqinghemostatic membrane's clinical efficacy of prevent tendon adhesion.Methods80patients with flexor tendon injury were randomly divided into observation group (40cases) and control group (40cases), in the observation group, after topical application of 5-fluorouracil 25 mg/ml cotton soaked in the tendon piece fit in the synovial tendon sheath repair site surface, then covered with aDaqinghemostatic membrane to prevent tendon adhesion; control group with conventional saline water tendon anastomosis. Observe the 2groups postoperative four weeks' and 8weeks' tendon changes in the total active motion, and comparing 3months hypertrophic tendon scar tissue TGF-β1and MMP-9 in patients with release treatment.Results80patients were stage I wound healed, after 4 and 8weeks, total active tendon in observation group better than the control group (205.05°±7.33°vs. 185.10°±4.36°and 257.20°±6.46°vs. 21.30°±5.34°,P<0.05); after 3months, the observation group's TGF-β1and MMP-9 lower than the control group [ (220±46) cells /cm2vs.(372±81)cells/cm2and (11.96±1.45) mg/g vs. (11.91±1.60) mg/g,(P<0.05)].Conclusion5-fluorouracil andDaqinghemostatic membrane can be applied to prevent tendon adhesions after flexor tendon injury and the result is good, worthy of promotion.

5-fluorouracil;Daqinghemostatic membrane; Adhesions; Tendon; TGF-β1; MMP-9

223300 南京医科大学附属淮安第一医院骨科(周智、左文山、谢跃)；210000 南京医科大学附属南京医院骨科(王黎明)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.024

2013-12-09)