标准化肠外营养用于早产儿早期营养支持的临床观察

刘秀霞

(河北省威县人民医院，河北 威县 054700)

标准化肠外营养用于早产儿早期营养支持的临床观察

刘秀霞

(河北省威县人民医院，河北 威县 054700)

目的 探讨标准化肠道外营养支持在早产儿应用中的效果。方法 选取25例早产儿应用标准化肠道外营养支持治疗(观察组)，另选取25例应用个体化(非标准化)肠道外营养支持(对照组)，对2组的治疗效果进行比较。结果 观察组患儿在总热量、血清白蛋白水平及体质量增加方面均显著高于对照组(P均<0.05)，在血胆红素值、并发症发生率方面均显著低于对照组(P均<0.05)。结论 对早产儿进行标准化肠道外营养支持具有快速改善患儿体征、减少并发症的作用，值得临床推广。

标准化；肠道外营养；早产儿；营养支持

胎龄在37周以前出生的活产婴儿称为早产儿，其出生体质量大部分在2 500 g以下，头围在33 cm以下，其器官功能和适应能力较足月儿较差，尤其是多存在营养和热量供给不足的问题，同时早产儿的早期营养不足易导致体格发育落后和智力发育迟滞[1]。因此加强对早产儿早期肠外营养(PN)支持具有重要作用。本文就标准化肠外营养在早产儿营养支持中的应用进行观察，并探讨其临床效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院新生儿监护病房2009年1月—2010年12月收治的早产儿25例为对照组，男10例，女15例；日龄22 min～15.9 h；胎龄27.2～36.5(33.7±2.0)周；出生时体质量1 400～1 850(1 646.2±205.3)g；生产过程中出现呼吸暂停3例，轻度肺炎2例，低血糖3例。选取2011年1月—2012年12月收治的早产儿25例为观察组，男16例，女9例；日龄20 min～15 h；胎龄28～35(32.2±3.0)周；出生时体质量1 500～1 900(1 637.9±285.3)g；生产过程中出现呼吸暂停4例，轻度肺炎1例，低血糖2例。患儿入选标准为：①因各种原因均不能耐受全肠道营养；②出生24 h内入院；③胎龄28～37周；④出生体质量1 250～2 000 g；⑤出生时无窒息；⑥排除先天性心脏病以及严重的肺部疾病；⑦排除消化道畸形、遗传代谢性疾病。2组患儿性别、年龄、胎龄及体质量等比较均无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2组患儿出生后24 h内建立静脉通道，给予规范化的早产儿管理。

1.2.1 观察组 采用标准化肠道外营养支持，即选用“全合一”营养液，营养液的配制严格按照无菌操作技术要求进行，且营养液现配现用，特殊情况下可避光40 ℃保存。配制的顺序[2]：先将电解质、水溶性维生素和微量元素加入葡萄糖溶液中，并放入营养袋，然后一次性将6%的小儿氨基酸、20%中长链脂肪乳剂加入营养袋，边加入边轻轻混匀，注意必须严格按照以上顺序进行，以免破坏脂肪乳剂。营养液需要采用套管留置技术由输液泵经外周静脉在20～24 h内匀速输入完成。肠外营养从患儿出生后的24 h内开始输注，葡萄糖的开始剂量为6～8 g/(kg·d)，然后每天递增0.25～3 g/kg，且每天最大剂量不得超过18 g/kg，速度维持在6～8 mg/(kg·min); 并对血糖进行监测，以调整输糖的速度和浓度，使血糖维持在理想范围内(3～4 mmol/L)，输入糖浓度不得大于12.5%，最大速度不得超过13 mg/(kg·min)。氨基酸和脂肪乳的用量从0.5 g/(kg·d)开始，每天以0.5 g/kg的剂量增加，最大剂量不超过3.0 g/(kg·d)。各种电解质、微量元素和维生素按照生理需要补给，其中氯化钠给予3～4 mmol/(kg·min)，氯化钾给予2 mmol/(kg·min)。

1.2.2 对照组 应用个体化(非标准化)肠道外营养支持治疗，即传统的营养支持：在出生后24 h内只给予葡萄糖，48 h后再加用6%的小儿氨基酸，72 h后再加用20%中长链脂肪乳剂，并且均是单独应用，而非“全合一”营养液输入方式。

1.3 观察指标 对2组患儿在出生后的第1，3，5，7天采静脉血进行血清前蛋白(PA)的检测，并每天对2组患儿进行体质量、血糖的测量，并经皮测胆红素，计算总热量，其中总热量为肠道外营养提供的非蛋白热量(不计奶量)和肠内营养提供热量的总和。并记录过渡到全肠道营养的时间(以每天总热量达到90～100 kcal/(1 kcal=4.2 J)时为过渡标准)，同时观察2组患儿并发症的发生情况。

2 结 果

2.1 2组患儿摄入的总热量比较 2组早产儿在出生后的1周内，在保证液体摄入量无明显差异的前提下，观察组患儿摄入的总热量明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 2组患儿1周内PA水平比较 观察组患儿1周内不同时间PA水平均显著高于对照组(P均<0.05)，且观察组的PA稳步上升，而对照组在第3天和第5天出现明显下降。见表2。

表1 2组患儿1周内总热量摄入情况比较

表2 2组患儿1周内PA水平的比较

2.3 2组患儿经皮测胆红素值比较 观察组患儿在1周内经皮测胆红素水平显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组1周内经皮测胆红素水平比较

2.4 2组患儿体质量增长情况比较 治疗后观察组体质量以及每天体质量增加量均显著大于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组患儿体质量增长情况比较±s，g)

2.5 2组患儿过渡到全肠道营养的时间比较 观察组过渡到全肠道营养的时间为(12.6±5.4)d，对照组为(13.7±4.2)d，2组比较无显著性差异(P>0.05)。

2.6 2组患儿并发症发生率比较 观察组和对照组患儿在肠外营养过程中均未发生氮质血症、高血脂症以及电解质紊乱等并发症。在肠外营养2周后，观察组出现医源性高血糖1例和败血症1例，并发症发生率为8%；对照组发生晚发性酸中毒4例和胆汁淤积3例，并发症发生率为28%。观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

近年来随着重症监护水平的不断发展，低出生体质量早产儿的成活率在不断上升。促进早产儿尤其是极低出生体质量儿的生长发育是新生儿重症监护病房的重要课题之一[3]。早产儿在出生后早期无吸吮能力或吸吮能力较弱，加之消化系统不成熟，并且受各种疾病的影响导致喂养困难，而早产儿对热量的需求又很高[4]，肠道又不能承受所需的营养量，所以加强早产儿的肠道外营养支持非常重要，具有维持早产儿的生命体征活动以及生长发育的要求。

传统的肠外营养支持方式是在早产儿出生后2～3 d才给予葡萄糖，之后渐进给予氨基酸和脂肪乳剂，其主要依据是认为低出生质量的早产儿不能耐受足量的静脉营养，并可导致代谢性酸中毒、肾功能损害等并发症。然而近年来研究显示，即使在危重的超低体质量的早产儿在出生后也可立即耐受积极的氨基酸和脂肪乳的治疗[5]。同时早产儿在应激的状态下，体内分解代谢激素分泌增高，会出现胰岛素抵抗现象，而早产儿的胰岛素反应很低，其白蛋白的合成功能也较差，易导致血糖不稳[6]，因此若单纯输糖会导致医源性高血糖，并且会在高糖的负荷下使耗氧量增加，同时二氧化碳的产生量也会增加，会加重呼吸窘迫，导致代谢性酸中毒。

早产儿营养状况的评价主要根据血生化检测指标，其中PA的更新率高，半衰期短，可敏感地反映患儿营养状况的改变，为主要评价效果的重要指标。及早应用氨基酸的一个强有力证据是它可以避免患儿出现“代谢休克”。但是临床上对早期应用脂肪乳剂仍有顾虑，认为可引起高血脂症等，而平鹦等[7]报道指出，在发生高胆红素血症时，外源性脂肪乳剂对血清胆红素的降低具有一定的减缓作用，且这一作用会随脂肪乳剂量的增加而加强。胡劲涛等[8]研究指出，脂肪乳剂对机体的过氧化影响与剂量和使用时间有关，初始量为1.0 g/(kg·d)的脂肪乳剂是安全的，且出生第2天开始使用比第1天开始用产生的脂质过氧化少，同时含中、长链脂肪酸的20%脂肪乳剂不干扰胆红素代谢，因而不会对肝功能造成影响。本研究结果显示，观察组患儿热量和PA水平均明显高于对照组，且观察组患儿的PA维持稳步上升，而对照组患儿的PA维持不稳定，说明应用“全合一”营养液治疗，可明显提高氮的利用度，利于蛋白质的合成，避免早产儿出现早期的营养不良，且观察组并发症的发生率明显低于对照组。

总之，应用标准化肠道外营养作为早产儿的营养支持具有良好的疗效，可有效改善早产儿的营养状态，减少并发症的发生，同时促进早产儿的生长发育和疾病的恢复，因此标准化肠道外营养可作为肠道外营养液准备的质量控制和医嘱规范化的一部分，值得临床推广应用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.02.026

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1008-8849(2014)02-0174-03

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