小儿急性阑尾炎的腹腔镜手术治疗研究

卢宗耀，冯 力

(湖北省恩施州中心医院，湖北 恩施 445000)

小儿急性阑尾炎的腹腔镜手术治疗研究

卢宗耀，冯 力

(湖北省恩施州中心医院，湖北 恩施 445000)

目的 探讨小儿急性阑尾炎的腹腔镜手术治疗方法及其效果。方法 将100例确诊为小儿急性阑尾炎患儿按照奇偶数随机均分为对照组与观察组，各为50例。对照组给予常规的开腹阑尾切除术，观察组给予腹腔镜阑尾切除术，比较2组手术时间、术中出血量、术后疼痛、术后住院时间、胃肠功能恢复时间、使用镇痛剂患者数及术后并发症、瘢痕发生率等情况。结果 对照组与观察组手术时间、术中出血量、术后疼痛、术后住院时间、胃肠功能恢复时间、使用镇痛剂比率比较有显著性差异(P<0.05，P<0.01)；观察组切口感染率、粘连性肠梗阻发生率、术后瘢痕发生率以及腹腔脓肿发生率分别为2%(1/50)、0(0/50)、6%(3/50)及2%(1/50)，均要明显低于对照组(分别为12%(6/50)、10%(5/50)、70%(35/50)及66%(33/50))，2组并发症发生率相比，有显著性差异(P<0.05或0.01)。结论小儿急性阑尾炎的腹腔镜手术治疗效果明显，手术时间、术后住院时间、胃肠功能恢复时间明显缩短，术后疼痛有效缓解，术中出血量、使用镇痛剂患者数及术后并发症发生率明显减小，明显优于传统开腹手术。

小儿急性阑尾炎；腹腔镜；开腹手术；疗效

小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科之中最为常见的一种疾病，一般病势要远远大于成人。因此，应该对该疾病进行及时诊断与治疗，这显得十分重要。传统治疗小儿急性阑尾炎，一般采用开腹阑尾切除术[1]，但是临床研究表明，其临床疗效不佳，且容易导致伤口感染，患儿预后不佳[2]。随着医学腔镜技术的不断发展与进步，腹腔镜阑尾切除术越来越多地应用于临床治疗急性阑尾炎过程中，其效果较为显著[3]。近年来笔者比较了腹腔镜阑尾切除术与传统的开腹阑尾切除术的临床疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2008年8月—2012年8月入住我院的100例确诊为急性阑尾炎患儿，其中男56例，女44例；年龄2～9(5.72±2.33)岁；病程1～7(3.24±0.55)d；急性单纯性阑尾炎59例，急性化脓性阑尾炎41例。将患儿按照奇偶数的顺序随机均分为对照组与观察组，各为50例，2组在性别比、年龄、病程以及急性阑尾炎的类型等方面比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 根据中华人民共和国卫生部2011年7月1日公布的急性阑尾炎诊断标准，包括如下内容：①初起上腹或者脐周疼痛，数小时后转移至右上腹疼痛；②出现明显的恶心、呕吐、腹胀、里急后重等胃肠道症状；③全身乏力、高热及心率加快；④结肠充气试验阳性、腰大肌试验阳性等症状；⑤白细胞计数明显上升；⑥B超或CT检查示肿大的阑尾或者阑尾出现脓肿。符合上述中的3项或以上则可诊断为急性阑尾炎[4]。

1.3 手术方法 对照组：本组给予常规的连续硬膜外麻醉或者腰麻，采用传统的开腹阑尾切除术对阑尾加以切除[5]。观察组：采用腹腔镜下阑尾切除术[6]，具体操作如下：观察组患者均于全麻下进行手术，术前排尿，一般不留置尿管，在必要的时候在术中对其进行导尿。采用三孔法：A孔作于脐下缘，然后将1 cm规格的Trocar置入其中，以构建人工气腹；B孔作于剑突下2 cm；将A孔作为操作孔，B孔作为观察孔，首先探查患儿右下腹部，并吸出可能存在的渗液等，在必要的时候简单局部性冲洗，然后改为头低脚高左倾位，沿着结肠带找到阑尾，根据实际情况来决定阑尾系膜以及根部的处理顺序等。如果阑尾头端不容易暴露出来，那么就需要先对阑尾根部进行处理。

1.4 术后疼痛程度评价标准 主要采用Prince-Henry评分法，分为如下5个级：0分：咳嗽时无任何疼痛；2分：深呼吸时出现疼痛；3分：静息时出现轻微性疼痛，但是可耐受；4分：静息时出现剧烈疼痛，不能耐受[7]。

1.5 观察指标 比较2组手术时间、术中出血量、术后疼痛、术后住院时间、胃肠功能恢复时间、使用镇痛剂患者数及术后并发症发生率等情况。

1.6 统计学处理 本研究中的数据均由SPSS 15.0软件加以统计及处理，计量数据与计数资料分别采用卡方检验与配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组各指标对比 2组手术时间、术中出血量、术后疼痛、术后住院时间、胃肠功能恢复时间、使用镇痛剂比率等指标相比较，有显著性差异(P<0.05或0.01)。见表1。

2.2 2组并发症及瘢痕情况对比 观察组并发症及瘢痕发生率明显低于对照组，且2组比较有显著性差异(P<0.05或0.01)。见表2。

表1 2组各指标比较

表2 2组并发症及瘢痕发生情况比较 例(%)

3 讨 论

小儿急性阑尾炎的原因目前尚未明确，是多方面的，主要为阑尾腔梗阻、血流障碍、细菌感染等方面的因素相互作用以及相互影响所致。婴幼儿的阑尾呈漏斗状，基底部开口宽大，引流顺畅。年龄>2岁的小儿阑尾腔逐渐变细，直至学龄期阑尾与成人基本上一样。年龄越小阑尾腔相对较大，但是壁也相对较薄，肌层组织较少，血运受到障碍而出现坏死以及穿孔较快。对此，小儿急性阑尾炎合并穿孔的几率也要远远高于成人。由于小儿急性阑尾炎合并穿孔的几率要远远高于成人，小儿的大网膜薄且较短，局限炎症病变的能力一般较差，一旦穿孔就会迅速出现弥漫性腹膜炎，严重地危及到患儿的生命，因此应该采取有效的、积极的措施对其进行治疗。小儿急性阑尾炎具有如下几个方面的特点：①伴随上呼吸道到感染以及肠炎的几率要远远高于成年患者。急性阑尾炎的临床表现往往由于这些疾病的固有症状而显得不典型。②对炎症反应比较灵敏，发热、恶心以及呕吐等全身不良反应以及胃肠道症状出现较早，而且要比成年患者明显。一般而言，其发热程度大，发病早期很有可能会出现呕吐症状等。③阑尾壁薄，可由于血运障碍而迅速出现穿孔现象。发病24 h之后就诊者其穿孔率可达50%。④大网膜短且薄，局限感染能力非常差，穿孔之后极易发展成为弥漫性腹膜炎，以致出现严重的全身性中毒症状。⑤转移性右下腹痛病史常不典型，且腹肌紧张不如成人明显。⑥不能正确诉说病症，易误诊，死亡率高。因此一旦确诊，应早期手术，术式包括开腹手术和腹腔镜手术，除阑尾周围脓肿外，其余各型阑尾炎均为腹腔镜手术的适应证。

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜阑尾切除术(LA)越来越得到重视，腹腔镜阑尾切除术所具有的优点也逐渐被认可[8]。Tsao等[6]研究发现LA与OA的安全性、手术时间及总住院费用相同，但LA术后镇痛药的用量少，术后恢复快，住院时间短，故认为LA是较好的选择。但在国内，腹腔镜阑尾切除术尚无法取代传统的开腹阑尾切除术[9-10]。王小林等[2]有研究表明，腹腔镜具有创伤小、恢复快，且并发症发生率低等方面的优点，用于临床治疗小儿复杂性阑尾炎可行，且安全有效。杨庆堂等[11]对95例小儿急性阑尾炎患者实施手术治疗，其中腹腔镜阑尾切除术50例以及开腹阑尾切除术45例，对两种手术方法的疗效进行比较，得出如下结论：腹腔镜阑尾切除术较开腹手术具有创伤小、恢复快、腹壁瘢痕轻、并发症少和住院时间短等优点，是治疗小儿急性阑尾炎较为理想的方法。很多学者认为，传统的阑尾切除术可以在4～6 cm的小切口下完成，手术时间和住院时间短，没有必要花费更多的时间和金钱使用复杂的腹腔镜设备;而且腹腔镜是否适用所有类型的阑尾炎还有较大争议。

本研究主要的观察指标包括：2组手术时间、术中出血量、术后疼痛、术后住院时间、胃肠功能恢复时间、使用镇痛剂患者数及术后并发症、瘢痕发生率等情况。结果2组上述各指标比较有显著性差异(P<0.05或0.01)；2组术后出现切口感染、粘连性肠梗阻、术后瘢痕以及腹腔脓肿等并发症情况相比有显著性差异(P<0.05)。此外，在实际的腹腔镜手术过程中，应该正确地筛选操作孔，副操作孔选择麦氏点以下，便于将阑尾上提，使打结方便且戳孔隐蔽，主操作孔取出阑尾时易污染。

综上所述，小儿急性阑尾炎的腹腔镜手术治疗效果明显，手术时间、术后住院时间、胃肠功能恢复时间明显缩短，术后疼痛有效缓解，术中出血量、使用镇痛剂患者数及术后并发症发生率明显减小，明显优于传统开腹手术。

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[2] 王小林,张文,魏明发,等. 腹腔镜与开腹阑尾切除术治疗儿童复杂性阑尾炎的回顾性研究[J]. 临床外科杂志,2010,18(2):19

[3] 梁善强,王卡琳. 小儿腹腔镜在急性阑尾炎诊治的现状[J]. 华夏医学,2009,22(3):591-593

[4] 蔡喜中，白铁成. 急性阑尾炎腹腔镜手术与开腹手术的临床对比研究[J]. 延安大学学报：医学科学版，2012,10(4)：11-13

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[6] Tsao KJ，St Peter SD，Valusek PA，et al. Adhesive small bowel obstruction after appendectomy in children: Comparison between the laparoscopic and open approach[J]. J Pediatr Surg，2007，42(6):939-942

[7] 苏忠，杨涛，杨奕，等. 小儿急性阑尾炎腹腔镜与开腹手术的对比研究[J]. 河北医药，2010,32(4)：438-440

[8] 王国纪. 腹腔镜与开腹手术治疗急性阑尾炎对比研究[J]. 中国实用医药，2012,7(34)：87-89

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[11] 杨庆堂，姚干，李宇洲. 腹腔镜及开腹手术治疗小儿急性阑尾炎疗效比较[J]. 第四军医大学学报,2006,27(2):100

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.02.016

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1008-8849(2014)02-0153-03

2013-04-13