儿童颅内细菌感染的药物治疗分析

刘方硕，翟卫超

(河北省威县人民医院，河北 威县 054700)

儿童颅内细菌感染的药物治疗分析

刘方硕，翟卫超

(河北省威县人民医院，河北 威县 054700)

目的 分析探讨儿童颅内感染的临床药物治疗。方法 以88例颅内感染患儿为研究对象,主要采取静脉应用抗菌药物的同时增加鞘内给予新型的抗菌药物万古霉素、头孢他啶、拉氧头孢等联合治疗。结果 参与本次临床调查诊治的88例患儿中,3例死亡，其余85例均治愈且后期随访效果良好。结论 临床治疗儿童颅内细菌感染，应采取早诊断早治疗的原则，应用鞘内给予抗菌药物可有效治疗神经外科的颅内感染，降低临床致死致残率,疗程短起效快,经济安全，值得临床推广应用。

颅内感染;鞘内给药;诊治；抗菌药物

儿童颅内感染是神经外科患儿最常见的死亡原因，由于受到患儿自身血脑屏障的影响,单纯静脉给予抗菌药物难以达到治疗目的。我院自2005年起对儿童颅内细菌感染治疗时，在临床静脉用药的基础上联合应用鞘内新型抗菌药物，临床治愈率高，不良反应少，取得了令人满意的效果，现选取2010—2012年前来我院就诊的88例颅内感染患儿分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 88例中男58例，女30例；年龄2～14(8.23±3.34)岁；手术患儿76例,非手术患儿12例。手术组中颅脑外伤患儿35例,颅内肿瘤患儿15例,脑积水患儿8例，脑血管病患儿18例;非手术组中外伤患儿7例,化脓性脑炎患儿5例。全组88例中伴颅底骨折和脑脊液漏者共16例。参与本次调查的88例患儿,大部分手术后或受伤后的3～10 d发生颅内感染,患儿中感染发生最长时间为术后10个月左右。临床首次腰穿患儿脑脊液白细胞计数(0.1～1.5)×109L-1,白细胞数目最多患儿可达12.5×109L-1。

1.2 颅内细菌感染诊断标准 ①患儿临床表现为持续高热、呕吐头痛，脑膜刺激呈阳性。②患儿存在感染诱发因素:如手术次数在2次以上、手术时间大于4 h、患儿有开放性颅脑伤或颅底骨折或脑脊液漏。③患儿脑脊液中白细胞数大于0.01×109L-1，糖定量小于400 mg/L；血中WBC大于10.0×109L-1,蛋白定量大于450mg/L。④对患儿脑脊液和颅内引流管头进行细菌培养结果呈阳性。

1.3 临床治疗方法 88例患儿采用静脉应用抗菌药物治疗的同时增加鞘内给药和脑脊液置换术,见表1。

表1 88例鞘内给药的品种和疗效 例

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计数资料用率表示，比较采用2检验，P<0.05为有显著性差异。

2 结 果

2.1 患儿再感染率 手术组中,手术全程持续时间大于4 h者12例,其中4例(33%)再感染;小于4 h者64例,其中2组(3%)再感染,两者比较有极显著性差异(P<0.01)。所有患儿中手术次数在2次以上者22例,其中3例(14%)再感染；手术1次成功者54例,其中3例(6%)再感染,两者比较有极显著性差异(P<0.01)。

2.2 诱发病原菌 针对本组88例患儿中脑脊液和颅内引流管管头进行细菌培养，培养结果显示表皮葡萄球菌诱发14例(16%)，金黄色葡萄球菌诱发12例(14%)，假单孢菌属诱发6例(7%),腐生葡萄球菌诱发6例(7%),链球菌诱发3例(3%)，产气荚膜杆菌诱发2例(2%)，铜绿假单胞菌诱发2例(2%)，大肠埃希菌诱发3例(3%)，混合型感染4例(5%)，培养结果阴性36例(41%)。

2.3 预后 患儿经过1～3次脑脊液置换后，且经过鞘内给予抗菌药物治疗后,头痛发热症状消失，呕吐症状缓解，白细胞数目显著下降。8例在行脑室-腹腔分流手术后发生感染,其中3例拔除分流管后在鞘内给予抗菌药液进行治疗,未拔除的患儿行单纯鞘内给药治疗。参与调查的88例患儿经3～10 a的临床随访,除1例患儿有轻微的腰痛症状外，其余患儿均无其他并发症发生。本组88例中3例死亡,其中死于脑干功能衰竭2例,死于肾衰竭1例。

3 讨 论

中枢神经系统由于有血-脑屏障、脑膜、颅骨及头皮等组织的保护，一般不容易发生感染，尤其是因为血-脑屏障的特殊保护作用，其感染的发生率一般低于机体的其他系统，但因为神经外科手术破坏了这些屏障，使脑组织与外界相通，因此增加了颅内感染的发生率，故颅内感染是神经外科比较严重的并发症之一[1]。术后患儿一旦出现颅内感染,将直接对其术后的愈合和再治疗造成影响。国内外临床调查研究显示，近年来颅内细菌感染的患儿感染率为2%～4%,患儿病死率高达29.6%～38.82%[2]。开颅手术后导致颅内感染的因素有以下几种。①患者的自身因素：如果患者年龄小则因为免疫系统功能不成熟以及抵抗力差而导致术后感染率增高；若患者年龄大特别是合并高血压病、糖尿病等基础疾病的患者，开颅手术后将导致患者机体免疫功能进一步下降，因此容易发生颅内感染。②手术操作的污染：由于违反外科手术的无菌操作原则以及操作过程中的污染，主要是接触污染和空气污染。③手术部位：幕下手术时由于该部位显露困难，脂肪层厚，对手术操作的要求高，因此易发生脑脊液漏。④手术时间长：一般神经外科手术的操作复杂，手术及术野暴露时间长，或因手术人员年资不同、手术技术熟练程度和手术技巧性的不同，可导致手术时间延长，术后感染发生率增高。⑤脑室外引流：患者行脑室外引流术后，其脑室系统与外界相通，外引流管放置时间过长或引流管的护理不当或更换引流袋时的无菌操作不严格，均极易导致感染。⑥脑脊液漏：神经外科手术中当硬脑膜敞开或缝合不严，或者缝合头皮切口时帽状腱膜不严密，术后可出现脑脊液漏导致感染。

颅内感染的早期临床诊断：对神经外科手术后的患者，医务人员应密切观察其临床表现如血象、体温、有无脑膜刺激征等。根据患者的临床表现如发热、头痛、乏力及不同程度的意识障碍，脑膜刺激征阳性等症状和体征及实验室脑脊液检查结果和细菌培养结果等进行综合判断而作出颅内感染的诊断，其诊断标准包括周围血象中中性白细胞明显升高，脑脊液中白细胞计数明显增高，且以多形核白细胞为主，脑脊液细菌培养2次均为阳性，且为同一菌株。本组患儿中有高热不退、昏迷、抽搐或生命体征变化较为明显。脑脊液WBC大于3.0×109L-1的患儿定义为严重颅内感染[3]。颅内感染的早期诊断是否及时、准确对患儿的预后意义重大,早诊断、早处理的患儿预后良好，反之预后较差。颅内感染患儿的症状多为发热、不自主性寒战伴有短时头痛、恶心呕吐症状、颈项强直等常见临床表现。部分患儿兼具有癫痫和局灶性神经定位体征发生。临床上认为这种症状与矢状窦血栓形成或皮质静脉有关联，亦有认为与脑梗死或脓肿、动脉痉挛、脑积水有关联[4];术后若患儿出现昏迷兼具有身体其他部位感染,则其自身颅内细菌感染的表现容易被临床忽视,这也是目前延误诊断病情和治疗的主要原因之一。临床针对颅内感染的患儿应当高度重视并且严密观察体征变化:①患儿开颅后的3 d开始体温骤升；②术后恶心呕吐，头痛，伴有脑膜刺激；③患儿的神经系统阳性体征增加明显,临床出现偏瘫和失语的症状，均可按颅内细菌感染进行再次诊治。

对颅内感染的处理：临床常规应用大剂量抗菌药物静脉给药，但因为血-脑屏障的缘故，多数抗菌药物在脑脊液中不能达到有效杀菌浓度，而且由于抗菌药物的滥用使得颅内感染致病菌中耐药菌增多而导致治疗效果不理想。随着目前新型抗菌药物的不断更新和快速发展,特别是针对颅内感染进行的鞘内给药[4]，可使敏感抗菌药物避开血-脑屏障直接进入脑脊液中，使局部抗菌药物达到较高的浓度，以迅速达到有效杀菌药物浓度、尽快杀灭细菌控制颅内感染，又可减少全身大剂量应用抗菌药物所带来的不良反应[5]，而且抗菌药物经腰椎穿刺可直接注入蛛网膜下腔，能适当地放出感染性脑脊液，减轻颅内感染的程度，临床治愈率高，效果非常理想。本组88例颅内感染患儿通过鞘内给予新型抗菌药物进行临床诊治,病死率3%,这与相关文献报道的颅内感染病死率10%～15%[6]相比有显著下降。说明临床效果良好，治愈率高。

本组联合用药的患儿有23例,其中9例为单用1种抗生素临床效果无明显改善后进行联合用药,23例患儿中大观霉素加万古霉素占8例，头孢他啶加万古霉素占15例,临床治愈率100%。所有患儿中有4例典型病例颅内感染极其严重,其中2例为行后颅凹术后发生感染,患儿体温高达40 ℃,脑脊液浑浊不清,白细胞计数高达13.2×109L-1,患儿生命体征较弱,临床经鞘内联合交替应用抗菌药物治疗后,生命体征明显，持续高热症状减轻，持续治疗1周后症状消除。本组患儿中手术持续时间大于4 h 12例,再感染率为33%，与同期手术持续时间小于4 h的患儿相比差异显著(P<0.05)。手术两次以上的患儿22例，感染率为14%，与同期手术次数仅1次的患儿相比差异显著(P<0.05)，提示手术时间和次数亦是影响患儿术后发生感染的关键因素。

综上所述，神经外科手术后颅内感染一旦发生，病情往往进展较快，且由于耐药菌及患者血-脑屏障的存在，药物治疗往往不太理想，导致患者住院时间延长，并发症增多，费用升高，大量消耗医疗资源。因此颅内感染的预防及治疗极为重要，神经外科手术后一旦发生颅内感染，应尽早根据患者的手术史、症状、体征、脑脊液的生化改变以及药敏结果联合应用抗菌药物，并可辅以鞘内注射和脑脊液置换等治疗。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.02.013

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1008-8849(2014)02-0147-03

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