咸阳地区宫颈上皮内瘤变患者临床特点分析

朱丽红，袁宁霞，杜冬青

(1. 陕西中医学院第二附属医院，陕西 咸阳 712000；2. 湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

咸阳地区宫颈上皮内瘤变患者临床特点分析

朱丽红1，2，袁宁霞1，杜冬青1

(1. 陕西中医学院第二附属医院，陕西 咸阳 712000；2. 湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)

目的 了解咸阳地区宫颈上皮内瘤变(CIN)患者发病特点，为防治提供依据。方法 分析281例CIN患者年龄、生育情况、妊娠次数、性防护、避孕方式、宫颈液基细胞学检查、高危型HPV检测结果。结果 CIN多发生于性活跃年龄；随着CIN级别的升高，孕产次呈现升高趋势；CIN患者普遍缺乏性防护，且文化水平较低，经济状况低下。液基细胞学假阴性率2.14%，随着CIN级别的升高，高危型HPV检出率逐渐升高。结论 加强对行为危险因素的防控及宫颈癌规范筛查，实现以病因预防为主的一级预防和“临床前预防”为主的二级预防是宫颈癌防治的重点。

宫颈上皮内瘤变；流行病学；三阶梯筛查

宫颈上皮内瘤变(CIN)是与宫颈浸润癌关系密切的一组癌前病变，由高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)持续感染引起。宫颈癌是威胁全球妇女健康最为严重的疾病之一，是女性生殖道发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。我国是宫颈癌高发国，高发地区主要集中在中西部，在陕西省以略阳县为中心，向西北和东北方向延伸，构成秦岭山脉西段的高发地带和高死亡率地带，宫颈癌防治成为重大公共卫生课题。本研究通过分析西安咸阳地区281例CIN患者流行病学资料及“三阶梯”筛查结果，进一步了解本地区CIN的发病特点，为防治提供依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用多中心临床研究，2010年7月—2012年2月入组CIN病例281例，其中陕西中医学院第二附属医院124例、西电集团医院96例、陕西省肿瘤医院61例。

1.2 诊断标准 宫颈活组织检查确诊CIN[1]。CINⅠ：轻度不典型增生；CINⅡ：中度不典型增生；CINⅢ：重度不典型增生和原位癌。

1.3 纳入和排除标准 纳入标准：符合上述的西医诊断；同意配合填写完整的调查问卷；有性行为，年龄21～65岁。排除标准：未婚、先天性无阴道等无性生活史者，年龄大于65岁或因其他良性疾病切除子宫后的妇女，病理诊断不符合者，妊娠期或哺乳期妇女，精神病患者，不愿或无法配合者。

1.4 研究方法

1.4.1 制定并协助患者完成病员手册 以《子宫颈癌筛检及早诊早治技术指南》(中国癌症研究基金会，2005)、卫生部2009年8月24日颁布的《农村妇女宫颈癌检查项目技术方案(试行)》为指导，制定“宫颈癌前病变(CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ)临床研究”病员手册，包括宫颈癌筛查个案登记表、液基细胞学检查、HPV检测、阴道镜检查、组织病理学检测等。协助患者完成病员手册，对患者一般资料包括年龄、文化程度、地区、临床症状、月经史、避孕方式、孕产史等进行整理分析。

1.4.2 宫颈癌“三阶梯”筛查方法 包括液基细胞学(TCT)、HPV、阴道镜、组织病理学检测。液基细胞学描述式诊断系统(TBS)分类法(2001)：包括对标本质量的评价(满意和不满意)和对细胞形态特征进行描述性诊断(ASC-US：意义不明的不典型鳞状细胞；LSIL：低度鳞状上皮内病变；HSIL：高度鳞状上皮内病变)。

2 结 果

2.1 CIN患者年龄分布 本组患者(不分级别)主要集中在41～45岁(31.67%)、31～35岁(19.57%)，共占51.24%，说明CIN多发生于性活跃年龄；结合其发展为浸润癌的时间规律，与目前公认的宫颈原位癌、浸润癌高发年龄分别为30～35岁及50～55岁基本吻合。见表1。

表1 CIN不同级别患者年龄分布

2.2 CIN患者生育情况 有妊娠史271例(96.44%)，其中妊娠≥3次169例(60.14%)；无妊娠史10例(3.56%)。说明妊娠对CIN的影响可能与妊娠期激素作用于宫颈组织以及机体免疫功能低下易受HPV感染有关。有人工流产史者208例(74.02%)，其中人工流产次数≥3次者52例(18.50%)。在受调查的CIN患者中，大多数有妊娠和流产史，且随着CIN级别的升高，孕产次呈现增高趋势。另外，经阴道分娩者255例(90.75%)，高于剖宫产者(16例，5.69%)，说明CIN的发病可能与分娩时宫颈损伤、HPV乘虚而入有关。

2.3 CIN患者妊娠次数 妊娠0次10例(3.56%)，1次34例(12.10%)，2次68例(24.20%)，3次83例(29.54%)，4次40例(14.23%)，5次31例(11.03%)，6次15例(5.34%)。

2.4 CIN患者性防护和避孕方式 宫内节育器122例(43.42%)，双侧输卵管结扎65例(23.13%)，避孕套38例(13.52%)，未避孕26例(9.25%)，口服避孕药13例(4.63%)，安全期避孕9例(3.20%)，体外射精8例(2.85%)。本组无性防护者243例(86.48%)，说明CIN的发病可能与性生活时宫颈与HPV的接触机会增多有关。

2.5 CIN患者受教育程度 小学及以下49例(17.44%)，初中101例(35.94%)，高中或中专78例(27.76%)，大专及以上53例(18.86%)。初中以下文化程度150例(53.38%)，可能与本地区教育相对落后有关。

2.6 CIN患者宫颈液基细胞学检查结果 宫颈液基细胞学正常6例(2.14%)，ASC-US 94例(33.45%)，LSIL 117例(41.64%)，HSIL 64例(22.77%)。

2.7 CIN患者宫颈HR-HPV检测结果 由于各观测点采用的HPV检测方法不同，故仅初步统计阳性例数。本组HR-HPV阳性175例(62.28%)，其中CINⅠ109例，HR-HPV阳性45例(41.28%)；CINⅡ77例，HR-HPV阳性52例(67.53%)；CINⅢ95例，HR-HPV阳性78例(82.11%)；随着CIN级别的升高，HR-HPV检出率逐渐升高。

2.8 CIN患者阴道镜Reid评分结果 本组阴道镜检查Reid评分0～2分135例(48.04%)，其中0分43例(15.30%)，3～5分109例(38.79%)，6～8分37例(13.17%)。Reid评分0～2分相当于CINⅠ或HPV感染；3～5分相当于CINⅠ或CINⅡ；6～8分相当于CINⅡ或CINⅢ。

3 讨 论

3.1 加强行为危险因素的防控，力争实现以病因预防(预防性疫苗+行为危险因素防控)为主的一级预防 CIN是宫颈癌前病变，虽可自然逆转，但持续恶化会变生危症。宫颈癌是妇女第一杀手，HR-HPV是CIN和宫颈癌的主要致病因素。宫颈癌发生及演变规律是HR-HPV感染→持续HR-HPV感染→细胞分化→癌前病变(CIN)→原位癌→宫颈早期浸润癌→宫颈浸润癌。

以往调查发现CIN的发生发展与HPV感染、多次妊娠、性生活活跃、吸烟、性生活过早(<16岁)、性传播疾病、卫生状况不良、经济状况低下、口服避孕药、免疫功能抑制及遗传因素有关。本次调查结果显示，CIN主要集中于41～45岁、31～35岁，说明CIN多发生于性活跃年龄段；结合其发展为浸润癌的时间规律，与目前公认的宫颈原位癌、浸润癌高发年龄分别为30～35岁及50～55岁基本吻合。281例CIN患者中，妊娠次数≥3次者远高于无妊娠者，随着CIN级别的升高，孕产次呈现增高趋势。关于性防护和避孕措施的选择上，避孕套避孕者仅38例，无性防护者243例。由于HPV主要通过性接触传播，其感染情况直接与初次性生活年龄、女性性伴侣数、性伙伴的性伴侣数有关[2]；性伴侣数量和CIN消退的可能性之间有显著的负相关[3]；未成熟宫颈更易发生损伤及HPV感染；妊娠期体内雌激素水平升高，HPVDNA更易整合入宿主的基因组中，因此，加强宣教，倡导婚后性生活、晚婚晚育、减少性伴侣数对遏制宫颈癌及其年轻化趋势有重要意义。本次调查显示，CIN患者文化程度较低，农民居多，社会经济状况普遍低下。这些都印证了以往的研究结果，说明CIN的发病与宫颈损伤、机体免疫力低下、HPV直接接触宫颈、乘虚而入有关。提示加强对行为危险因素的防控，提高认知水平、加强性防护、避免反复宫腔操作、提高机体免疫力，力争实现以病因预防为主的一级预防。

3.2 继续加强宫颈癌“三阶梯”筛查，规范筛查，早诊早治，努力实现以“临床前预防”为主的二级预防 宫颈癌的“三阶梯”筛查指TCT+HPV、阴道镜、组织病理学检测，是WHO推荐的标准筛查方案。本研究结果显示，TCT假阴性6例，分析其原因可能是涂片中没有提供能诊断的细胞，可能与取材或病变本身特点(如病灶太小、病灶位置太高、病变部位出血坏死严重等)有关。意义不明的ASC-US有可能是炎症，也可能隐藏着CIN甚至更严重的病变。本研究发现，94例ASC-US患者中，有49例组织病理学诊断CINⅠ，31例CINⅡ，14例CINⅢ。因为只有宫颈病变达到一定的范围才能脱落反应病变的细胞，因此有些高度病变的早期，ASC-US是唯一发现。调查显示，HR-HPV阳性175例，随着CIN级别的升高，HR-HPV检出率逐渐升高。与文献报道HR-HPV感染率在CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ中分别是47%，77%和97%[4]基本一致。由于HR-HPV感染强烈地预示着鳞状上皮内病变的发生[5]，因此HR-HPV的检测在CIN、宫颈癌的预防、筛查、治疗及随访方面有重要意义[6]。阴道镜检查结果中，阴性率为15.30%，估计与阴道镜无法观察宫颈管内的病变，以及医师诊断水平和经验等人为因素有关。虽然LSIL相当于CINⅠ，HSIL相当于CINⅡ～CINⅡ；Reid评分0～2分相当于CINⅠ或HPV感染；3～4分相当于CINⅠ或CINⅡ，5～8分相当于CINⅡ或CINⅢ，但也有不符合率，故CIN的诊断金标准仍然强调组织病理学检测。因此，规范筛查、早诊早治，努力实现以“临床前预防”为主的二级预防是工作的又一个重点。

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Clinical analysis of the patients with cervical intraepithelial neoplasia in Xianyang Area

Zhu Lihong1，2，Yuan Ningxia1，Du Dongqing1

(1.The Second Affiliated Hospital of Shaanxi College of TCM，Xianyang 712000,Shaanxi, China；2.Hunan University of TCM，Changsha 410208，Hunan, China)

Objective It is to explore the the features of onset of patients with cervical intraepithelial neoplasia(CIN) in Xianyang area，so as to provide useful data for prevention. Methods The age,fertility condition,pregnancy times,sexual life protection,contraceptive methods, results of TCT and high-risk HPV of 281 cases of patients with CIN were analyzed. Results Most CIN patients were in sex-active age.When the degree of CIN was aggravated，the detection rate of gravidity and parity history is increased. Lack of sexual life protection was very common，but also had low cultural level and low socioeconomic status. False negative rate of TCT was 2.14%. When the degree of CIN was aggravated，the detection rate of high risk HPV was increased. Conclusion The important points of prevention of cervical cancer are strengthening the prevention and control of risk factors of behavior and normative screening of cervical cancer，achieving the primary prevention mainly of pathogeny and secondary prevention of pre-clinic.

cervical intraepithelial neoplasia;epidemiologic analysis；three-step screen

朱丽红(1971—)，女，教授，博士后，主要从事中西医结合妇产科疾病的诊疗、科研、教学工作。

国家自然科学基金资助项目(81072940)；第49批中国博士后科学基金资助项目(20110491257)；陕西省教育厅基金资助项目(2010JK491)；陕西省中医药管理局基金资助项目(lc09)；陕西中医学院校级基金(2009XJ-12)

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.02.003

R737.33

A

1008-8849(2014)02-0120-03

2013-07-01