血管内超声指导下的前降支起始段慢性完全闭塞病变介入治疗一例

黄宜杰 宗雪峰 李明哲

患者 男，53 岁，主诉活动后胸痛2 年，加重3 个月入院。患者2 年前起爬山过程中出现胸痛，位于心前区，持续约3 ～4 min，休息后症状可缓解，未予重视，其后活动后症状反复发作，近3 个月胸痛症状发作较前频繁，且疼痛加剧，伴出汗，需立即卧床休息，持续十余分钟余方缓解。既往有高血压病史2 年余，吸烟史30 年（20 支/d），否认糖尿病史及冠心病家族史。体格检查：血压140/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率85 次/min，呼吸19 次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏叩诊无扩大，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，周围血管搏动良好。实验室检查：血肌钙蛋白0.02 ng/ml，低密度脂蛋白3.09 mmol/L，总胆固醇4.40 mmol/L。X 线胸片未见明显异常；心脏彩超未见局限性室壁运动障碍，左心室舒张末期内径5.4 cm，左心室射血分数60%；静息时心电图未见明显异常（图1），胸痛发作时心电图示T 波V4～V6倒置（图2）。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛。

图1 静息时心电图

经右桡动脉5 F TIG 导管行冠状动脉造影示：左主干（LM）未见明显狭窄，左冠状动脉前降支（LAD）起始段完全闭塞，残端显示不清。右冠状动脉（RCA）中段长病变伴轻度钙化，狭窄50%，远段分叉前狭窄75%，后侧支向LAD 提供侧支循环（图3）。

图2 胸痛发作时心电图

介入治疗过程：另行穿刺右股动脉，选用6 F EBU 3.75指引导管到位后，先将Runthrough 导丝送入中间支，行血管内超声（IVUS）检查，回撤IVUS 导管过程中确认LAD 闭塞位点信息，决定在IVUS 实时监测指导下完成LAD 慢性完全闭塞病变（CTO）的介入治疗。首先选用Pilot 50 导丝在IVUS 指示下尝试通过CTO 近段纤维帽以打开闭塞病变未成功，换用Pilot 150 导丝穿刺近段纤维帽成功，继续推进导丝通过闭塞病变处，经右桡动脉行对侧造影证实导丝进入真腔后送导丝至LAD 远段。先后选用Maverick 1.5 mm×15 mm及2.0 mm×15 mm 球 囊，以12 atm（1 atm=101.325 kPa）预扩张2 次，造影示前向血流恢复。再次经IVUS 检查确认导丝走行正确，闭塞段可见偏心钙化斑块，局部有夹层形成，管腔直径3.27 ～4.15 mm，选用Promus-element 3.0 mm×28 mm 及3.5 mm×16 mm 支 架， 以12 ～16 atm 串联释放，造影见支架内近中段贴壁不充分。再选用Quantum 3.5 mm×12 mm 及4.0 mm×8 mm 后扩张球囊，以16 ～20 atm 扩张2 次，造影见支架打开充分，TIMI 血流Ⅲ级，最后行IVUS 检查示，支架贴壁良好，中间支开口未受明显影响，术毕（图4、图5）。

图3 冠状动脉造影结果

图4 A～C.IVUS置于中间支起始端，确认前降支闭塞位置，Pilot 50导丝不能穿透纤维帽，换用Pilot 150导丝穿刺；D～E.对侧造影证实导丝进入远段真腔；F～I.先后以Maverick 1.5 mm×15 mm及2.0 mm×15 mm球囊预扩张，前向血流TIMI Ⅲ级；J.IVUS再次确认闭塞段导丝在真腔，并测量管腔直径及长度；K～N.前降支近段串联置入支架，并进行后扩张；O～P.最终造影结果。 注：IVUS，血管内超声

图5 A.IVUS位于中间支近段提示前降支闭塞位于3～6点区域；B.IVUS位于中间支近段指引导丝穿刺斑块位点；C.球囊预扩张后前降支原闭塞段管腔；D.前降支近段支架置入后最终IVUS结果 注：IVUS，血管内超声

术后患者口服双联抗血小板药物阿司匹林100 mg，每日一次和氯吡格雷75 mg，每日一次；阿托伐他汀40 mg，每日一次；苯磺酸氨氯地平5 mg，每日一次；琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，每日一次；病情稳定出院，随访1 个月余，无胸痛复发。

讨论 冠状动脉开口处CTO 的介入治疗，由于CTO闭塞起始处在冠状动脉造影影像上不能很好显示，盲目穿刺不仅成功率低，而且易造成冠状动脉损伤，增加冠状动脉夹层、穿孔等并发症发生，同时给予进一步介入治疗带来困难或影响介入治疗的疗效（导丝经行内膜下过长导致支架内再狭窄率增加，分支受累等），所以需借助其他辅助手段完成。而IVUS 可以为CTO 的介入治疗提供帮助：识别闭塞病变的起源部位，协助术者寻找真腔，确认导丝走行及方向[1]。

IVUS 不仅可以精确定位如前降支开口等残端显示不清的闭塞病变，并指引导丝的塑形、走向及操控穿刺病变；还可以指导平行导丝技术，并引导钢丝从假腔重新穿刺找回到真腔。在逆向导丝对吻技术和反向CART 技术中常用IVUS 来确认导丝的位置。当逆行导丝通过闭塞面进入血管夹层后，如果闭塞段起始部位有较大的分支血管，可以把IVUS 导管放入该分支血管，然后在IVUS 指导下调整导丝进入真腔，完成介入治疗[2-3]。

本例为前降支起始段完全闭塞，患者病史、心电图及心脏超声均未提示存在前壁心肌梗死，高度支持慢性闭塞病变，闭塞时间不明，冠状动脉造影多体位投照闭塞段无残端显示，且闭塞处有较大中间支，通常认为此类CTO 病变介入手术成功率较低，预期50%～70%[4]。本例在有较大分支血管（中间支）存在的前提下，将IVUS 导管的探头放置在分支内，通过IVUS 图像能清晰分辨出覆盖CTO开口的斑块位置（图5 A），且为低密度脂质斑块，选择导丝为Pilot 150，IVUS 指导穿刺位点和穿刺方向（图5 B），结合双向冠状动脉造影的指导，判断穿刺成功后导丝的走行正确，直至建立起正确的导丝轨道。需要注意的是，通常采用的穿刺导丝如Miracle 系列或Conquest Pro 系列过于坚硬，导丝穿刺CTO 成功后，建议微导管交换成常规塑形导丝完成进一步操作。球囊扩张后前向血流恢复，由于各种操作可能导致夹层、壁内血肿或内膜撕裂等，冠状动脉造影有时难以准确显示，且推注对比剂可能导致夹层或壁内血肿等进一步加重，故应避免反复造影。本例采用IVUS 进一步确认导丝全程走行于真腔，闭塞段中段可见偏心钙化斑块，局部有夹层形成，病变节段管腔直径3.27 ～4.21 mm（图5 C），较准确确定需要干预的病变节段长度及直径，从而合理选择支架，并避免支架未完全覆盖病变或过多使用支架。支架释放后即刻行IVUS 评价支架贴壁情况及对重要分支的影响（图5 D），以采取相应的对策如充分后扩张或必要时分支干预。

由于有IVUS 的实时监测，结合双向冠状动脉造影的指导，闭塞残端显示不清的冠状动脉开口部CTO 的介入治疗不再盲目，大大提高了成功率，使得治疗更具合理性，在提高疗效同时显著降低并发症的发生。

［1］ 葛均波.冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗.北京：人民卫生出版社，2009:127.

［2］ Dai J, Katoh O, Kyo E, et al. Approach for chronic total occlusion with intravascular ultrasound-guided reverse controlled antegrade and retrograde tracking technique: single center experience. J Interv Cardiol, 2013, 26:434-443.

［3］ 王昆，徐标，宋杰，等.血管内超声指导下对冠状动脉严重钙化病变行旋磨介入治疗疗效评估.中国介入心脏病学杂志，2013，21:366-369.

［4］ Stone GW, Colombo A, Teirstein PS, et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: Procedural techniques, devices, and results. Catheter Cardiovasc Interv, 2005, 66:217-236.