完全生物可降解支架置入术及术后18个月随访一例

肖国胜 王焱 叶涛 王斌 江宏飞 温红梅 程晔 何世华

2012 年12 月1 日厦门市心脏中心为1 例不稳定型心绞痛患者实施了完全生物可降解支架置入术，现将患者的基本情况、手术过程和术后18 个月的随访情况报道如下。

患者 男，65 岁，主因“反复发作性胸痛1 月余”入院。既往高血压病史3 年，吸烟10 余年。入院血压（BP）：120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心界不大，心率（HR）：72 次/min，律齐，双下肢无水肿。血液生化检查均正常，X 线胸片未见异常。心电图示：窦性心律，未见ST-T 改变。超声心动图示：左心室壁厚度为正常值高限，左心室射血分数（LVEF）74%。冠状动脉造影示：右冠优势型，左主干（LM）正常，左前降支（LAD）近段70%～80%狭窄，左回旋支（LCX）和右冠状动脉（RCA）正常（图1A）。入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，高血压病2 级，极高危组。

手术过程：置入6 F 动脉鞘于右侧股动脉。血管内超声（IVUS）检查示：LAD 近段斑块负荷80.3%（图2A）。先以FireStar 球囊（强生公司）3.0 mm×15 mm 预扩张LAD 近段狭窄处，复查造影示残余狭窄40%，未见夹层，送入ABSORB 支架（完全生物可降解支架，雅培公司）3.0 mm×18 mm 到位，渐进性增加球囊压力以释放支架，每隔5 s 增加2 atm（1 atm=101.325 kPa），直至12 atm，总时间约30 s。复查造影示：LAD 血流通畅，残余狭窄为0，结束手术（图1B）。住院期间病情稳定，术后2 d 出院。

随访情况：患者出院后未再发作胸痛，继续阿司匹林、氯吡格雷和他汀类等冠心病二级预防治疗，1 年后停用氯吡格雷。术后18 个月，再次入院复查冠状动脉造影示：LAD血管通畅，未见再狭窄（图1C）。IVUS 检查示：LAD 近段支架节段内血管通畅，轻度内膜增生，无再狭窄（图2B）。光学相干断层扫描（OCT）检查示：LAD 管腔通畅平滑，轻度内膜增生，厚度约200 μm，内膜下仍可见部分支架骨架（图2C）。复查后第2 天出院，病情稳定。

图1 冠状动脉造影结果

图2 血管内超声和光学相干断层扫描结果

讨论 经皮冠状动脉介入治疗技术是当前冠心病治疗的重要方法。药物洗脱支架（DES）的问世，有效地解决了单纯经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（PTCA）和裸金属支架（BMS）时代面临的血管弹性回缩、急性闭塞和高比例的支架再狭窄等不足。然而，随着DES 的广泛使用，DES携带的抑制增殖的药物、聚合物涂层和金属支架材料本身带来的血管内皮化障碍、局部炎症反应和支架血栓等问题，令人担忧。因此，生物可降解支架的研发和临床使用应运而生。上世纪90 年代末，日本学者开展了全球第一个完全生物可降解支架的临床研究，入选50 例冠心病患者，63处病变，置入84 枚多聚左旋乳酸（PLLA）制成的Igaki-Tamai 支架[1]。10 年的随访结果显示，仅发生1 例心源性死亡，4 例心肌梗死，1 例极晚期支架血栓，展现了良好的应用前景。荷兰 Serruys 教授等称之为介入心脏病学的第四次革命［2］。目前，用于全降解支架临床研究的有高分子和金属材料两类，包括PLLA、酪氨酸聚合物、水杨酸，以及铁基合金和镁基合金等。

值得一提的是，全降解的ABSORB 支架同样使用的是PLLA 作为支撑骨架。动物研究表明，支架置入2 年后，OCT 检测到的盒型骨架比例仍高达80.4%，第3 年则降至5.4%，组织学表现为支架材料被富含蛋白聚糖的基质和结缔组织细胞所取代。4 年内，OCT 和组织学检查均显示支架完全吸收并与血管壁融合［3］。自2006 年起，在欧洲等地进行了或正在进行系列的ABSORB 临床研究，包括队列A、队列B、ABSORB EXTEND 和ABSORB Ⅱ等，显示了良好的临床效果和长期安全性［4-6］。2012 年欧洲等地区陆续批准了ABSORB 支架应用于冠心病患者的介入治疗。近期发表的队列B 的3 年随访结果显示，晚期管腔丢失在3 年内保持不变，总的支架内再狭窄率为6%，IVUS 检测的平均管腔面积在2年内有增加的趋势，2 年后稳定不变，3 年后主要不良心血管事件（MACE）发生率为10%，无任何支架血栓事件发生［7］。

本中心于2012 年底首先在国内为一例冠心病患者成功置入ABSORB 支架，术后即刻造影结果满意，术后18 个月随访结果显示，患者无任何不良事件发生，造影复查、IVUS 和OCT 结果证实：LAD 管腔通畅，无再狭窄。根据文献报道［6-9］和笔者的初步体会，置入全降解的ABSORB支架需要注意以下几点。（1）使用定量冠状动脉造影（QCA）计算最大管腔直径，选取合适的支架大小。如近远端参考血管直径判断困难时，可借助于IVUS 或OCT。选择支架的长度时，确保支架两端的边缘能覆盖至少2 mm 的正常或接近正常的参考血管组织。长病变需要置入2 枚支架时，支架重叠1 ～4 mm。（2）ABSORB 支架可使用的最小规格导引导管内径为0.07 in/1.8 mm（1 in=2.54 cm），必须采用6 F或以上的导引导管。不要在6 F 或7 F 导管中插入5-in-6 或者6-in-7 引导鞘管，只有7-in-8 引导鞘管可提供足够的内径（0.071 in），此时应使用8 F 的导引导管。（3）充分预扩张病变，以利于支架输送和通过病变，选取小于支架直径0.5 mm 或同等直径的球囊预扩张病变。若残余狭窄仍在40%以上或对预扩张无反应，则选取与参考血管直径比例为1 ∶1 的非顺应性球囊再次扩张。（4）避免在极端扭曲结构的病变或中度以上钙化的病变处置入支架。置入前不要在肝素盐水中浸泡或冲洗支架。在导管上施以恒压向前推进有利于支架通过病变，避免采用“Dotterring”技术。在通过病变时使用不透X 线的球囊标记帮助支架在病变处正确定位，并实施血管造影以确定支架位置。若支架在血管内定位不当，勿展开支架。（5）ABSORB 支架需要缓慢释放，以2 atm/5 s 的增量向输送系统加压，不能低于命名压（6 atm 或7 atm），也勿超过球囊的额定爆破压（RBP=16 atm），直到支架完全展开为止，支架释放的总时间在30 s 左右。（6）若病变准备及血管管径测量妥当，可无需进行后扩张，以避免不必要的后扩张。若进行后扩张，可选择同等直径或大于支架直径0.25 ～0.5 mm 的非顺应性球囊。已取出的输送球囊不要用于后扩张，避免支架损坏。（7）推荐双联抗血小板治疗至少6 个月，或依据患者个体情况延长治疗时间。

截至目前，完全生物可降解支架的临床应用仅限于病变局限的简单病变，对于左主干病变、分叉病变、CTO 病变、桥血管病变的临床资料未见报道。另外，合并复杂的临床情况，如老年、糖尿病、慢性肾病等的临床数据有限。随着完全生物可降解支架在临床的广泛使用，经验的日益积累，以及支架技术的日益改进、更新和完善，必将引领冠状动脉介入治疗第四次革命的真正到来。

［1］ Nishio S, Kosuga K, Igaki K, et al. Long-Term(>10 Years) clinical outcomes of fi rst-in-human biodegradable poly-l-lactic acid coronary stents:Igaki-Tamai stents. Circulation, 2012, 125:2343-2353.

［2］ Onuma Y, Serruys PW. Bioresorbable scaffold: the advent of a new era in percutaneous coronary and peripheral revascularization?Circulation, 2011, 123:779-797.

［3］ Onuma Y, Serruys PW, Perkins LE, et al. Intracoronary optical coherence tomography and histology at 1 month and 2, 3, and 4 years after implantation of everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffolds in a porcine coronary artery model: an attempt to decipher the human optical coherence tomography images in the ABSORB trial. Circulation, 2010, 122:2288-2300.

［4］ Onuma Y, Dudek D, Thuesen L, et al. Five-year clinical and functional multislice computed tomography angiographic results after coronary implantation of the fully resorbable polymeric everolimuseluting scaffold in patients with de novo coronary artery disease: the ABSORB cohort A trial. JACC Cardiovasc Interv, 2013, 6:999-1009.

［5］ Abizaid A, Costa JR Jr, Bartorelli AL, et al. The ABSORB EXTEND study: preliminary report of the twelve-month clinical outcomes in the fi rst 512 patients enrolled. EuroIntervention, 2014, [Epub ahead of print].

［6］ Rzeszutko L, Depukat R, Dudek D. Biodegradable vascular scaffold ABSORB BVS ™ - scientifi c evidence and methods of implantation.Postepy Kardiol Inter, 2013, 9:22-30.

［7］ Serruys PW, Onuma Y, Garcia-Garcia HM, et al. Dynamics of vessel wall changes following the implantation of the absorb everolimuseluting bioresorbable vascular scaffold: a multi-imaging modality study at 6, 12, 24 and 36 months. EuroIntervention, 2014, 9:1271-1284.

［8］ Ormiston JA, Serruys PW, Regar E, et al. A bioabsorbable everolimus-eluting coronary stent system for patients with single denovo coronary artery lesions (ABSORB): a prospective open-label trial. Lancet, 2008, 371:899-907.

［9］ Dudek D, Onuma Y, Ormiston JA, et al. Four-year clinical follow-up of the ABSORB everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold in patients with de novo coronary artery disease: the ABSORB trial.EuroIntervention, 2012, 7:1060-1061.