经桡动脉与经股静脉路径建立轨道后介入封堵成人室间隔缺损一例

王利军 沈群山 张刚成 姚艺 尚小珂 肖书娜

患者 女，36 岁，以“心慌、气短2 年，加重10 d”入院。查体：胸骨左缘3 ～4 肋间可闻及3/6 级收缩期粗糙杂音。X 线胸片示：双侧肺血增多，左心增大。心胸比率：0.50。心脏彩超示：膜周型室间隔缺损（VSD）5 mm，三尖瓣反流（－），主动脉瓣反流（－）。Holter 示：窦性心律，偶发房性早搏。常规及血生化检查未见异常。患者为成年女性，要求行VSD 封堵术。

入院3 d 后于局麻下穿刺右侧桡动脉及右股静脉，沿桡动脉送入5 F 猪尾管至升主动脉及左心室，造影（左前斜50°+足头位20°）示“VSD 为膜部瘤形成，左心室面基底径约10 mm，距离主动脉瓣约5 mm，右心室面多个小破口，无主动脉瓣反流（图1）。沿桡动脉送入5 F 切割猪尾管至主动脉弓降部，送直径0.032 in（1 in=2.54 cm）、长260 cm泥鳅导丝至左心室，经 VSD →右心室→肺动脉。另5 F 端孔导管经右股静脉→右心房→右心室→肺动脉，测肺动脉压正常，送圈套器至肺动脉，抓取加长泥鳅导丝，经下腔静脉→右股静脉→体外，建立轨道（图2），在X 线监测下将7 F 长鞘（华医圣杰科技有限公司）经室间隔缺损导入升主动脉，选用8 mm 边2 的VSD 封堵器（华医圣杰科技有限公司），置于VSD 处，作抖动试验，左心室造影见VSD 处无分流，心脏超声示封堵器位置良好（图3），释放封堵器。术中过程顺利，术毕压迫止血，右腹股沟及右桡动脉均以沙袋压迫6 h、制动24 h，常规给予抗感染、抗炎、抗凝等治疗。术后心电监护提示心律齐。超声提示封堵器形态、位置良好，无残余分流，瓣膜无反流。术后1 个月、3 个月随访未见异常。

图1 术前左心室造影

图2 术中轨道建立

图3 术后造影

讨论 VSD 传统的治疗方法是外科手术，但外科治疗创伤大，恢复时间长，占用的医疗资源多，体表遗留瘢痕，术后对患者有一定的不良心理影响[1]。近年来随着介入技术的不断发展， 经导管封堵VSD 可以取得与外科相似的疗效，且创伤更小，并发症发生率更低，目前已成为具备适应证患者的首选治疗手段[2]。VSD 介入封堵术建立动-静脉轨道的常规途径是股动脉-主动脉-左心室-VSD-右心室-右心房-下腔静脉-股静脉[1]。在冠状动脉介入治疗中，经桡动脉途径优于经股动脉途径已得到公认[3]，但目前尚无经桡动脉途径进行VSD 介入封堵的报道。

本例首次尝试了经桡动脉-主动脉-左心室-VSD-右心室-右心房-下腔静脉-股静脉途径介入封堵VSD，并取得成功。与经股动脉途径比较，主要有以下几方面的区别。（1）股动脉穿刺具有成功率高、操作方便的优点，但穿刺处易发生出血、血肿、假性动脉瘤等并发症，股动脉穿刺后需要卧床、制动24 h，增加护理难度，影响患者生活质量。

而桡动脉表浅，管腔细，易于操作，压迫和止血不易发生血管神经损坏、动静脉瘘等并发症，但桡动脉是肌性动脉，感觉神经兴奋性高，易发生痉挛，血管穿刺及导管操作难度相对较大，对手术操作者要求较高[3]。（2）轨道建立方面，经桡动脉途径较股动脉途径建立轨道弧度更小，路径更短，不经过降主动脉及腹主动脉等大动脉，损伤更小。通过VSD 时切割猪尾管也较股动脉途径更容易固定在VSD 入口，更利于导丝漂过VSD，置入输送鞘后更容易完成压鞘操作。此病例由于首次尝试经桡动脉途径封堵VSD，操作仍有不习惯之处：常规情况下是将切割猪尾管停留在主动脉弓降部，先用导丝漂过VSD，然后再将切割猪尾管送至VSD 左心室面入口；本病例常规手法未能成功通过缺损口，改将切割猪尾管送至左心室，对准VSD 左心室面入口后再漂导丝过VSD，但后者操作方法较常规方法导致心律失常的风险更高[4]。鉴于是个案报道，目前尚无法判断两种途径漂导丝技术及建立轨道成功率方面的差异是否有统计学意义。

经桡动脉途径进行VSD 介入封堵，对患者而言，穿刺并发症更少，显著缩短卧床时间，提高患者的生活质量，减轻护理难度，但在某些步骤上增加了术者的操作难度。因此，尚不能推荐桡动脉途径作为VSD 介入封堵的常规途径，但是对于拟行冠状动脉造影+室间隔封堵的病例，或者心肌梗死并发室间隔穿孔的病例，可尝试经该途径进行VSD 封堵。近年来对心肌梗死并发室间隔穿孔的患者采用股动静脉途径进行封堵手术的经验越来越多。有研究表明，介入封堵心肌梗死后室间隔穿孔，效果可靠，安全性相对较高，并发症少，值得进一步开展[5]。对于此类病例，以往文献报道中均是采用股动静脉途径进行封堵，但室间隔穿孔的位置往往比较靠近心尖，操作较复杂，轨道建立难度较高，轨道的弧度较大，轨道钢丝的张力较高，易造成穿孔进一步扩大。基于上述考虑，也许经桡动脉-股静脉途径是一种更好的轨道途径，以降低建立轨道的难度以及轨道的弧度和张力。

［1］ 张刚成，沈群山，尚小珂，等.经皮导管介入封堵与外科微创封堵治疗VSD 的对比研究.中国介入心脏病学杂志，2013，21：17-20.

［2］ 区曦，张智伟，王慧深，等.介入封堵术与外科手术治疗膜周部VSD 效果的观察.中国介入心脏病学杂志，2005，13：94-96.

［3］ 傅向华，马宁，刘君，等.经桡动脉与股动脉入径直接经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的对比研究.中华心血管病杂志，2003，31：573-577.

［4］ 尚小珂，张刚成，沈群山，等.VSD 封堵术中的改良漂导丝技术.中国介入心脏病学杂志，2013，21：358-361.

［5］ 赵颖军.急性心肌梗死并发室间隔穿孔的诊治进展.中国急救医学，2013，33：89-92.