凶险型前置胎盘对孕产妇妊娠结局的影响研究

邹万姣+张玉霞

[摘要] 目的 探讨凶险型前置胎盘对孕产妇妊娠结局的影响。 方法 选取2010年1月～2013年12月于本院施行手术治疗的192例前置胎盘患者，根据疾病情况，将32例凶险型前置胎盘患者设为凶险组，将160例普通型前置胎盘患者设为普通组。比较两组患者胎盘植入的差异，评价患者产后出血率、输血率及手术方面的情况。 结果 凶险组胎盘植入发生率为53.1%，显著高于普通组的7.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）；凶险组产后出血发生率为93.8%，显著高于普通组的36.9%，差异有统计学意义（P＜0.05）；凶险组输血发生率为71.9%，明显高于普通组的21.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。凶险组手术时间长于普通组，产后2、24 h出血量多于普通组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 凶险型前置胎盘具有较高的胎盘植入发生率，患者产后出血率、输血率、产后出血量较高。临床应提高凶险型前置胎盘的认识，产前做好预防保健工作，严格掌握剖宫产手术的适应证及禁忌证。

[关键词] 凶险型前置胎盘；孕产妇；妊娠结局

[中图分类号] R714.25[文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2014）05（a）-0145-03

Study on the effect of the pernicious placenta previa on pregnancy outcome of gravida and puerpera

ZOU Wan-jiao ZHANG Yu-xia

Department of Radiology,Maternal and Child Health Hospital Affiliated to Southern Medical University,Shenzhen 518028,China

[Abstract] Objective To investigate the effect of the pernicious placenta previa on pregnancy outcome of gravida and puerpera.Methods 192 cases of patients with placenta previa receiving operation treatment in our hospital from January 2010 to December 2013 were selected.According to the severity of disease,32 cases of patients with pernicious placenta previa were set as dangerous group,and 160 cases of normal placenta previa were set as normal group.Differences in placenta implantation of patients between the two groups were compared,and the rate of postpartum hemorrhage, blood transfusion and the situation of operation aspects were evaluated.Results The placenta implantation rate of dangerous group was 53.1%,significantly higher than that of normal group (7.5%),and there was significant difference (P<0.05).The incidence of postpartum hemorrhage was 93.8%,significantly higher than that of normal group (36.9%),and there was significant difference (P<0.05).The rate of blood transfusion in dangerous group was 71.9%,significantly higher than that of normal group (21.3%),and there was significant difference(P<0.05).The operation time of dangerous group was longer than that of normal group, 2 and 24 h bleeding were more than that of normal group, and there was significant difference (P<0.05).Conclusion The incidence of placenta implantation,postpartum hemorrhage,blood transfusion and volume of blood transfusion are higher in patients of pernicious placenta previa,and the operation time is longer.Clinicians should improve the understanding of pernicious placenta previa,doing better prenatal preventive health care work,controlling operation indications and contraindications of cesarean section strictly.

[Key words] Pernicious placenta previa;Gravida and puerpera;Pregnancy outcome

前置胎盘是临床妊娠期严重的并发症，也是引起晚期妊娠出血的常见原因之一。凶险型前置胎盘是前置胎盘中最严重的一种，严重影响孕产妇及胎儿的生命安全。凶险型前置胎盘首次被定义为上次为剖宫产，此次为前置胎盘者。凶险型前置胎盘发生率随剖宫产的增加而呈逐年上升的趋势[1-2]。剖宫产后前置胎盘发生率为2.5%。一次剖宫产史患者前置胎盘发生率是无剖宫产史的5.3倍。临床应正确认识、诊断凶险型前置胎盘，进而根据不同个体情况选择治疗方案。本文分析凶险型前置胎盘对孕产妇妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月～2013年12月本院施行手术治疗的192例前置胎盘患者的临床资料。对患者进行B超及阴道超声检查确诊为前置胎盘。根据疾病情况，将32例凶险型前置胎盘患者设为凶险组，将160例普通型前置胎盘患者设为普通组。凶险组32例，年龄21～38岁，平均（28.3±1.2）岁；孕周31～39周，平均（36.54±0.32）周；产次为（2.4±0.9）次；距上次妊娠（42.3±8.9）个月；其中剖宫产27例，自然分娩5例。普通组160例，年龄20～39岁，平均（28.5±1.9）岁；孕周32～39周，平均（36.67±0.43）周；产次为（2.3±0.8）次；距上次妊娠（42.9±8.1）个月；其中剖宫产131例，自然分娩29例。纳入标准：①患者均符合凶险型前置胎盘诊断[3]，均经B超检查确诊；②无严重重要脏器功能障碍；③无先天性及血液系统疾病者；④签署手术治疗同意书者。排除标准：①患有严重重要脏器功能障碍；②既往有精神障碍史，无法交流者；③未签署手术治疗同意书者；④产妇有手术及麻醉禁忌证；⑤先天性及血液系统疾病者。两组患者的年龄、孕周等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

进行剖宫产术，手术具体方法为：根据前置胎盘附着位置的不同选择手术切口，确保避开胎盘及子宫瘢痕处。胎盘附着部位为子宫前壁下段，可以发现血管怒张征象。手术切口选在子宫下段行横向手术切口，也可在子宫下段或宫体部行纵向切口，避开瘢痕处，将子宫肌壁下段切开后，在胎盘处快速打洞破膜，进而娩出胎儿。手术过程中可选择以下止血方法：①药物治疗。注射缩宫素或卡前列素氨丁三醇注射液，促进子宫收缩，降低产妇的产后出血量。静脉滴注垂体后叶素12 U与5%葡萄糖注射液20 ml，控制盆腔渗血问题。②子宫下段血窦缝扎术。③B-Lynch或Herman缝合术。④子宫切除。严格监测产妇的生命体征，监测产后出血、周围脏器损伤等情况，对其相关危险因素进行分析。

1.3 观察项目

记录两组患者胎盘植入的差异[4]，评价患者产后出血率、输血率及手术方面的情况，比较两组的手术时间、产后出血量等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎盘植入、产后出血及输血的比较

凶险组胎盘植入发生率为53.1%，显著高于普通组的7.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）；凶险组产后出血发生率为93.8%，显著高于普通组的36.9%，差异有统计学意义（P＜0.05）；凶险组输血发生率为71.9%，明显高于普通组的21.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组胎盘植入、产后出血及输血的比较[n（%）]

2.2 两组手术时间、产后出血量的比较

凶险组的手术时间长于普通组，产后2、24 h出血量多于普通组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 两组手术时间、产后出血量的比较（x±s）

3 讨论

前置胎盘是指孕28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部[5]，是引起产后出血的重要原因，发病原因与高龄孕产妇、经产史、剖宫产史等密切相关。凶险型前置胎盘是最严重、危险性最高的一种类型。凶险型前置胎盘首次被定义为[6-7]：上次为剖宫产，此次为前置胎盘者。其发病率随剖宫产病例的增加而呈逐年上升的趋势。研究发现，凶险型前置胎盘的发生机制如下：①剖宫产手术损伤了肌层和子宫内膜，进而使内膜缺陷薄弱，底蜕膜缺乏。子宫内膜蜕膜血管生长不全。受精卵植入后需要足够的营养支持，由于供血不足，使胎盘代偿性地增大，伸展至子宫下段切口瘢痕而形成凶险型前置胎盘[8-9]。②胎盘部分的底蜕膜具有纤维蛋白物质，与绒毛外滋养细胞共同构成屏障，进而防止胎盘绒毛侵入子宫肌层。子宫切除可损伤子宫内膜和肌层而形成瘢痕。受精卵植入其中形成的胎盘绒毛在子宫肌层不断生长。两者相互粘连渗透甚至穿透子宫壁。瘢痕处子宫肌层菲薄，收缩能力差。胎盘植入使开放的血窦不能关闭，而出现大出血[10-11]。终止妊娠时剥离胎盘植入存在较大困难。血窦在剥离面开放，广泛渗血，严重者甚至需切除子宫。

本研究结果显示，凶险组胎盘植入发生率、产后出血发生率、输血发生率显著高于普通组（P＜0.05），凶险型前置胎盘具有较高的胎盘植入发生率，这一结果与国内相关研究一致[12]。临床应提高凶险型前置胎盘的认识，产前做好预防保健工作，严格掌握剖宫产手术的适应证及禁忌证。临床处理凶险型前置胎盘是应做好术前准备，手术时应明确瘢痕与胎盘的关系。手术应由经验丰富的医生进行操作，避免切除子宫时误伤膀胱。子宫切开尽量选择在胎盘较薄的部位,切忌强行剥离胎盘。

综上所述，凶险型前置胎盘具有较高的胎盘植入发生率，患者产后出血率、输血率、产后出血量较高，临床应提高对凶险型前置胎盘的认识，产前做好预防保健工作，严格掌握剖宫产手术的适应证及禁忌证。

[参考文献]

[1]沈海燕.凶险型前置胎盘对孕产妇及围生儿的危害[J].中国妇幼保健，2010，8（5）：1051-1052.

[2]梁旭霞，邬华，张春，等.凶险型前置胎盘对孕产妇的危害性研究[J].现代生物医学进展，2012，36（6）：7096-7098， 7108.

[3]李晓云，曹永利，王雪莉.凶险型前置胎盘76例临床分析及围术期处理[J].中国妇幼卫生杂志，2013，21（7）：34-35.

[4]赵先兰，王宁.凶险性前置胎盘48例临床分析[J].郑州大学学报（医学版），2013，4（2）：566-568.

[5]周洁琼.凶险型前置胎盘40例临床分析[J].重庆医学，2013，5（8）：567-569.

[6]陈兢思，李映桃.凶险型前置胎盘诊治进展[J].现代妇产科进展，2012，9（4）：722-724，728.

[7]蔡大军.完全穿透性凶险型前置胎盘23例临床诊治策略[J].中国现代医生，2013，51（6）：136-137.

[8]Grobman WA，Gersnovlez R，Landon MB，et al.Pregnancy outcomes for women with placenta prevla in relation to the number of prior cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol，2007， 110（6）：1249-1255.

[9]Oppenheimer L，Armson A.Diagnosis and management of placenta previa[J].Int J Gynecol Obstet，2008，103（1）：89-94.

[10]Wong HS，Cheung YK，Zuccollo J，et al.Evaluation of sonographic diagnostic criteria for placenta accreta[J].J Clin Ultrasound，2008，36（9）：551-559.

[11]Welsh AW，Ellwood D，Carter J，et al.Opinion：integration of diagnostic and management perspectives for placenta accrete[J].Aust NZJ Obstet Gynaecol，2009，49（6）：578-587.

[12]宋绮颖，沈宗姬.凶险型前置胎盘19例临床分析[J].苏州大学学报（医学版），2010，3（9）：646-647.

（收稿日期：2014-02-24本文编辑：郭静娟）

1.2 方法

进行剖宫产术，手术具体方法为：根据前置胎盘附着位置的不同选择手术切口，确保避开胎盘及子宫瘢痕处。胎盘附着部位为子宫前壁下段，可以发现血管怒张征象。手术切口选在子宫下段行横向手术切口，也可在子宫下段或宫体部行纵向切口，避开瘢痕处，将子宫肌壁下段切开后，在胎盘处快速打洞破膜，进而娩出胎儿。手术过程中可选择以下止血方法：①药物治疗。注射缩宫素或卡前列素氨丁三醇注射液，促进子宫收缩，降低产妇的产后出血量。静脉滴注垂体后叶素12 U与5%葡萄糖注射液20 ml，控制盆腔渗血问题。②子宫下段血窦缝扎术。③B-Lynch或Herman缝合术。④子宫切除。严格监测产妇的生命体征，监测产后出血、周围脏器损伤等情况，对其相关危险因素进行分析。

1.3 观察项目

记录两组患者胎盘植入的差异[4]，评价患者产后出血率、输血率及手术方面的情况，比较两组的手术时间、产后出血量等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎盘植入、产后出血及输血的比较

凶险组胎盘植入发生率为53.1%，显著高于普通组的7.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）；凶险组产后出血发生率为93.8%，显著高于普通组的36.9%，差异有统计学意义（P＜0.05）；凶险组输血发生率为71.9%，明显高于普通组的21.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组胎盘植入、产后出血及输血的比较[n（%）]

2.2 两组手术时间、产后出血量的比较

凶险组的手术时间长于普通组，产后2、24 h出血量多于普通组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 两组手术时间、产后出血量的比较（x±s）

3 讨论

前置胎盘是指孕28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部[5]，是引起产后出血的重要原因，发病原因与高龄孕产妇、经产史、剖宫产史等密切相关。凶险型前置胎盘是最严重、危险性最高的一种类型。凶险型前置胎盘首次被定义为[6-7]：上次为剖宫产，此次为前置胎盘者。其发病率随剖宫产病例的增加而呈逐年上升的趋势。研究发现，凶险型前置胎盘的发生机制如下：①剖宫产手术损伤了肌层和子宫内膜，进而使内膜缺陷薄弱，底蜕膜缺乏。子宫内膜蜕膜血管生长不全。受精卵植入后需要足够的营养支持，由于供血不足，使胎盘代偿性地增大，伸展至子宫下段切口瘢痕而形成凶险型前置胎盘[8-9]。②胎盘部分的底蜕膜具有纤维蛋白物质，与绒毛外滋养细胞共同构成屏障，进而防止胎盘绒毛侵入子宫肌层。子宫切除可损伤子宫内膜和肌层而形成瘢痕。受精卵植入其中形成的胎盘绒毛在子宫肌层不断生长。两者相互粘连渗透甚至穿透子宫壁。瘢痕处子宫肌层菲薄，收缩能力差。胎盘植入使开放的血窦不能关闭，而出现大出血[10-11]。终止妊娠时剥离胎盘植入存在较大困难。血窦在剥离面开放，广泛渗血，严重者甚至需切除子宫。

本研究结果显示，凶险组胎盘植入发生率、产后出血发生率、输血发生率显著高于普通组（P＜0.05），凶险型前置胎盘具有较高的胎盘植入发生率，这一结果与国内相关研究一致[12]。临床应提高凶险型前置胎盘的认识，产前做好预防保健工作，严格掌握剖宫产手术的适应证及禁忌证。临床处理凶险型前置胎盘是应做好术前准备，手术时应明确瘢痕与胎盘的关系。手术应由经验丰富的医生进行操作，避免切除子宫时误伤膀胱。子宫切开尽量选择在胎盘较薄的部位,切忌强行剥离胎盘。

综上所述，凶险型前置胎盘具有较高的胎盘植入发生率，患者产后出血率、输血率、产后出血量较高，临床应提高对凶险型前置胎盘的认识，产前做好预防保健工作，严格掌握剖宫产手术的适应证及禁忌证。

[参考文献]

[1]沈海燕.凶险型前置胎盘对孕产妇及围生儿的危害[J].中国妇幼保健，2010，8（5）：1051-1052.

[2]梁旭霞，邬华，张春，等.凶险型前置胎盘对孕产妇的危害性研究[J].现代生物医学进展，2012，36（6）：7096-7098， 7108.

[3]李晓云，曹永利，王雪莉.凶险型前置胎盘76例临床分析及围术期处理[J].中国妇幼卫生杂志，2013，21（7）：34-35.

[4]赵先兰，王宁.凶险性前置胎盘48例临床分析[J].郑州大学学报（医学版），2013，4（2）：566-568.

[5]周洁琼.凶险型前置胎盘40例临床分析[J].重庆医学，2013，5（8）：567-569.

[6]陈兢思，李映桃.凶险型前置胎盘诊治进展[J].现代妇产科进展，2012，9（4）：722-724，728.

[7]蔡大军.完全穿透性凶险型前置胎盘23例临床诊治策略[J].中国现代医生，2013，51（6）：136-137.

[8]Grobman WA，Gersnovlez R，Landon MB，et al.Pregnancy outcomes for women with placenta prevla in relation to the number of prior cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol，2007， 110（6）：1249-1255.

[9]Oppenheimer L，Armson A.Diagnosis and management of placenta previa[J].Int J Gynecol Obstet，2008，103（1）：89-94.

[10]Wong HS，Cheung YK，Zuccollo J，et al.Evaluation of sonographic diagnostic criteria for placenta accreta[J].J Clin Ultrasound，2008，36（9）：551-559.

[11]Welsh AW，Ellwood D，Carter J，et al.Opinion：integration of diagnostic and management perspectives for placenta accrete[J].Aust NZJ Obstet Gynaecol，2009，49（6）：578-587.

[12]宋绮颖，沈宗姬.凶险型前置胎盘19例临床分析[J].苏州大学学报（医学版），2010，3（9）：646-647.

（收稿日期：2014-02-24本文编辑：郭静娟）

1.2 方法

进行剖宫产术，手术具体方法为：根据前置胎盘附着位置的不同选择手术切口，确保避开胎盘及子宫瘢痕处。胎盘附着部位为子宫前壁下段，可以发现血管怒张征象。手术切口选在子宫下段行横向手术切口，也可在子宫下段或宫体部行纵向切口，避开瘢痕处，将子宫肌壁下段切开后，在胎盘处快速打洞破膜，进而娩出胎儿。手术过程中可选择以下止血方法：①药物治疗。注射缩宫素或卡前列素氨丁三醇注射液，促进子宫收缩，降低产妇的产后出血量。静脉滴注垂体后叶素12 U与5%葡萄糖注射液20 ml，控制盆腔渗血问题。②子宫下段血窦缝扎术。③B-Lynch或Herman缝合术。④子宫切除。严格监测产妇的生命体征，监测产后出血、周围脏器损伤等情况，对其相关危险因素进行分析。

1.3 观察项目

记录两组患者胎盘植入的差异[4]，评价患者产后出血率、输血率及手术方面的情况，比较两组的手术时间、产后出血量等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胎盘植入、产后出血及输血的比较

凶险组胎盘植入发生率为53.1%，显著高于普通组的7.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）；凶险组产后出血发生率为93.8%，显著高于普通组的36.9%，差异有统计学意义（P＜0.05）；凶险组输血发生率为71.9%，明显高于普通组的21.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组胎盘植入、产后出血及输血的比较[n（%）]

2.2 两组手术时间、产后出血量的比较

凶险组的手术时间长于普通组，产后2、24 h出血量多于普通组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2 两组手术时间、产后出血量的比较（x±s）

3 讨论

前置胎盘是指孕28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部[5]，是引起产后出血的重要原因，发病原因与高龄孕产妇、经产史、剖宫产史等密切相关。凶险型前置胎盘是最严重、危险性最高的一种类型。凶险型前置胎盘首次被定义为[6-7]：上次为剖宫产，此次为前置胎盘者。其发病率随剖宫产病例的增加而呈逐年上升的趋势。研究发现，凶险型前置胎盘的发生机制如下：①剖宫产手术损伤了肌层和子宫内膜，进而使内膜缺陷薄弱，底蜕膜缺乏。子宫内膜蜕膜血管生长不全。受精卵植入后需要足够的营养支持，由于供血不足，使胎盘代偿性地增大，伸展至子宫下段切口瘢痕而形成凶险型前置胎盘[8-9]。②胎盘部分的底蜕膜具有纤维蛋白物质，与绒毛外滋养细胞共同构成屏障，进而防止胎盘绒毛侵入子宫肌层。子宫切除可损伤子宫内膜和肌层而形成瘢痕。受精卵植入其中形成的胎盘绒毛在子宫肌层不断生长。两者相互粘连渗透甚至穿透子宫壁。瘢痕处子宫肌层菲薄，收缩能力差。胎盘植入使开放的血窦不能关闭，而出现大出血[10-11]。终止妊娠时剥离胎盘植入存在较大困难。血窦在剥离面开放，广泛渗血，严重者甚至需切除子宫。

本研究结果显示，凶险组胎盘植入发生率、产后出血发生率、输血发生率显著高于普通组（P＜0.05），凶险型前置胎盘具有较高的胎盘植入发生率，这一结果与国内相关研究一致[12]。临床应提高凶险型前置胎盘的认识，产前做好预防保健工作，严格掌握剖宫产手术的适应证及禁忌证。临床处理凶险型前置胎盘是应做好术前准备，手术时应明确瘢痕与胎盘的关系。手术应由经验丰富的医生进行操作，避免切除子宫时误伤膀胱。子宫切开尽量选择在胎盘较薄的部位,切忌强行剥离胎盘。

综上所述，凶险型前置胎盘具有较高的胎盘植入发生率，患者产后出血率、输血率、产后出血量较高，临床应提高对凶险型前置胎盘的认识，产前做好预防保健工作，严格掌握剖宫产手术的适应证及禁忌证。

[参考文献]

[1]沈海燕.凶险型前置胎盘对孕产妇及围生儿的危害[J].中国妇幼保健，2010，8（5）：1051-1052.

[2]梁旭霞，邬华，张春，等.凶险型前置胎盘对孕产妇的危害性研究[J].现代生物医学进展，2012，36（6）：7096-7098， 7108.

[3]李晓云，曹永利，王雪莉.凶险型前置胎盘76例临床分析及围术期处理[J].中国妇幼卫生杂志，2013，21（7）：34-35.

[4]赵先兰，王宁.凶险性前置胎盘48例临床分析[J].郑州大学学报（医学版），2013，4（2）：566-568.

[5]周洁琼.凶险型前置胎盘40例临床分析[J].重庆医学，2013，5（8）：567-569.

[6]陈兢思，李映桃.凶险型前置胎盘诊治进展[J].现代妇产科进展，2012，9（4）：722-724，728.

[7]蔡大军.完全穿透性凶险型前置胎盘23例临床诊治策略[J].中国现代医生，2013，51（6）：136-137.

[8]Grobman WA，Gersnovlez R，Landon MB，et al.Pregnancy outcomes for women with placenta prevla in relation to the number of prior cesarean deliveries[J].Obstet Gynecol，2007， 110（6）：1249-1255.

[9]Oppenheimer L，Armson A.Diagnosis and management of placenta previa[J].Int J Gynecol Obstet，2008，103（1）：89-94.

[10]Wong HS，Cheung YK，Zuccollo J，et al.Evaluation of sonographic diagnostic criteria for placenta accreta[J].J Clin Ultrasound，2008，36（9）：551-559.

[11]Welsh AW，Ellwood D，Carter J，et al.Opinion：integration of diagnostic and management perspectives for placenta accrete[J].Aust NZJ Obstet Gynaecol，2009，49（6）：578-587.

[12]宋绮颖，沈宗姬.凶险型前置胎盘19例临床分析[J].苏州大学学报（医学版），2010，3（9）：646-647.

（收稿日期：2014-02-24本文编辑：郭静娟）