中医药不同时机介入治疗脑梗死急性期

赵 凯

(沈阳市第二中医医院，沈阳 110101)

因饮食结构、社会压力、人口老龄化等诸多因素影响，脑梗死在我国呈现发病率、致残率及复发率高的特点，但随着诊疗技术的不断进步，脑梗死急性期病死率逐步减低,但75%的患者留有不同程度的后遗症,因此如何提高患者生存质量成为当前治疗的主要任务[1]。笔者采用中西医结合治疗脑梗死急性期，通过中医药不同时期介入，观察最佳介入时间点，力求疗效最大化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在2013年1月—6月间沈阳市第二中医医院住院治疗的脑梗死急性期患者300例。将300例病例随机分为5组,每组患者男女人数、年龄、并发症等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 每组患者一般情况比较

1.2 诊断标准 参照人民卫生出版社八年制《神经病学》[2]之标准,进行脑梗死急性期诊断。

1.3 纳入标准 1)患者符合诊断标准；2)年龄<75岁，且为首次发病,24 h以内未经系统治疗者；3)患者具有自主行为能力；4)患者能够配合进行中药及针灸治疗；5)患者及家属自愿同意。

1.4 排除标准 1)短暂性脑缺血发作、脑出血患者；2)合并循环、呼吸、内分泌、免疫系统等影响试验观察的重大疾病者；3)意识障碍；4)已知对某味中药过敏者。

1.5 治疗方法 对符合标准的患者利用求余数法进行随机分组，其中Ⅰ组在入院后给予舒血宁15 mL/次(神威药业有限公司，国药准字Z13020795)，小牛血清去蛋白注射液0.8 g/次(锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字H20010762)，奥扎格雷钠氯化钠注射液100 mL/次(山东华鲁制药有限公司,国药准字H20052059)。Ⅱ组在Ⅰ组的基础上于开始用药第1天用化痰消栓汤(全蝎10 g，地龙10 g，胆南星15 g，半夏15 g，天麻20 g，钩藤25 g，白术15 g,茯苓15 g，陈皮20 g，忍冬藤25 g，牛膝20 g，丹参30 g，当归20 g等)，2次/d，每次100 mL；蝮龙抗栓丸(辽药制字Z05010265)2次/d，5g/次，口服;针灸采用醒脑开窍针法以人中、内关、三阴交、合谷、足三里为主穴，进行辨证加减；康复科医师进行有针对性的康复训练。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组分别在发病后第3、5、7天给予同Ⅱ组药物、针灸及康复治疗,且入院治疗14 d为1个疗程。

1.6 观察指标 观察患者入院前后肝肾功能情况，分析被观察患者治疗的安全性。并利用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及日常生活活动量表(ADL)Brathel指数积分对患者在入组第1、14、28天情况进行评价。

1.7 疗效标准 参照1995年全国第4次脑血管会议评价标准进行疗效判定[3]，利用尼莫地平法评价入院28 d后治愈、显效、进步、无变化、恶化等情况百分率。

2 结果

2.1 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)及日常生活活动量表(ADL)Brathel指数第1、14、28天情况 NIHSS和ADL的Brathel指数变化其中第1天各组比较无明显差异;第14天的Brathel指数均呈现Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组优于Ⅰ组(P≤0.05)，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组之间无统计学差异,但Ⅲ组相对优于其余各组，Ⅳ组次之。第28天NIHSS评分Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ组优于Ⅰ组(P≤0.05)，Ⅲ组也优于Ⅱ、Ⅴ组(P≤0.05)。第28天Brathel指数Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ组优于Ⅰ组(P≤0.05)，Ⅲ组与Ⅰ组比较具有显著统计学差异(P≤0.01),Ⅲ组Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ组比较具有统计学意义(P≤0.05)。见表2。

表2 NIHSS和ADL的Brathel指数变化情况表

注：与同天Ⅰ组比较，#P≤0.05；与同天Ⅱ、Ⅴ组比较，△P≤0.05;与同天Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ组比较，●P≤0.05；与同天Ⅰ组比较▲▲P≤0.01。

2.2 各组临床疗效结果比较 入组28 d后Ⅲ组有效率95.0%，为各组疗效最佳,经R×C法分析，Ⅲ组疗效优于Ⅱ、Ⅴ组(P≤0.05)，明显优于Ⅰ组(P≤0.01)。见表3。

表3 各组临床疗效结果比较 例

注：与Ⅱ、Ⅴ组比较，#P≤0.05；与Ⅰ组比较，△△P≤0.01。

3 讨论

脑梗死急性期是临床急危重症，早期治疗的及时准确关系到患者今后日常生活质量。针灸、中药、康复等治疗手段被临床证实在治疗脑梗死中疗效确切，但何时使用以上方法却无定论，文献只是提倡早期应用。但在临床中，急性期过早应用上述疗法，担心患者病情尚未稳定，较晚应用担心错过最佳时机。因此,笔者在急性期选择第1、3、5、7天4个时间点介入开展中西医联合治疗，以观察何时开始使用中医药更为有利，追求患者临床疗效最大化。试验观察证明，第3天介入治疗效果最佳，第5天次之。

“药之不及，针之所及”，临床治疗中多提倡针药共进。现代研究[4]证实,应用手法康复，特别是针灸可以促进脑侧支循环的建立，适度增加脑循环血量，减少神经元损伤，促进病灶部位功能重组及周围代偿机制的建立，并有利于脑水肿吸收，降低周围炎症反应，有效保护脑组织。而超早期介入针灸等方法可能影响脑正常代偿功能的重组。在急性起病后脑部进入异常状态，各种应急机制启动，通过自身调节逐步进入适应状态，超早期应用针灸等方法可改变脑部血流量及血流速度，扩张部分脑血管[5],可能改变脑的“预定计划”，血流分布被干扰，再次发生异常改变，可能产生不利的影响，但具体作用靶点与机制尚不明确，有待进一步研究。在大脑逐步适应后，此时介入针灸、中药效果可能更加合适。而第7天介入错过最佳中医药方法介入的时机，异常机制已经建立，并趋于稳定,再次改变难度加大，故疗效相对不佳。因此，建议脑卒中病急性期不急于介入中医药治疗方法，如患者病情高峰期过后，中医药方法应迅速介入治疗。

通过上述观察，说明中医疗法联合西药治疗优于单纯西药治疗，中药及针灸等方法在第3天介入可能相对更加成熟。但也应注意中医药治疗并不是完全辅助性治疗,不同时期介入的效果也说明，其治疗是不可或缺的手段[6-7]。在使用上应注意时效性，通过辨证分析判断最佳时间点，推而言之第3天是一个相对平衡的时间点，如果第3天患者病情尚不稳定可略退后1～2 d介入，但不可超过7 d。但其具体作用机制应需要进一步研究。

[1]李自双.针刺结合康复训练治疗中风偏瘫72例临床观察[J].吉林中医药,2007,27(2):38-39.

[2]吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005:158-165.

[3]中华医学会第四次全国脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准和附件一、附件二、附件四、附件五[S].中华神经科杂志,1996,29(6):381.

[4]张梦佛,董勤.针刺治疗脑卒中急性期四肢功能障碍的介入时机及选穴特点的研究进展及评述[J].中国伤残医学,2008,16(1):116-118.

[5]熊杰,陶盟,张果忠,等.应用醒脑开窍针刺法对急性脑梗死超早期患者神经功能缺损的影响[J].中国临床康复,2005,37(9):4-5.

[6]夏明,冯青根.舒血宁联合依达拉奉注射液治疗急性脑梗死临床观察[J].吉林中医药,2013,33(4):368-370.

[7]卢保强,姜蓉,范良.疏血通注射液治疗急性脑梗死30例疗效观察[J].吉林中医药,2013,33(8):795-796.