乳腺癌改良根治术功能神经“五”保留的临床疗效研究

石国建 顾 蓓 郭 斌 荣 鸣 纪 福

乳腺癌改良根治术功能神经“五”保留的临床疗效研究

石国建 顾 蓓 郭 斌 荣 鸣 纪 福

目的 探讨乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术中保留五大功能神经的临床意义及预后情况。方法 在120 例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者中，行改良根治术时完全保留功能神经62例(保留组)，不完全保留58例(对照组)。比较2组患者术后胸肌萎缩情况，上臂内侧及腋窝部皮肤感觉功能及预后情况。结果 保留组与对照组相比较，胸肌萎缩情况有差异(P<0.05)；上臂内侧及腋窝皮肤感觉有差异(P<0.05)。随访1～6个月，2组间手术预后及复发率无差别。结论 完全保留功能神经在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌改良根治术中安全可行，预后较好，可提高患者术后生活质量。

功能神经;乳腺癌;改良根治术

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1655～1657)

乳腺癌已经作为全身性疾病来认识[1]，在治疗时有效切除原发癌并控制转移癌的前提下，保留肌肉功能，改善外表美观，提高病患生存质量成为治疗的主导原则。在外科治疗方面，乳癌改良根治术已成为目前我国治疗乳腺癌的主要术式[2]。广泛开展微创外科术式，保乳手术，前哨淋巴结活检术和乳房再造成形术等均在临床中得到了实践和发展[3]。传统的乳腺癌改良根治术一般只强调保留胸长神经、胸背神经以避免术后上肢出现运动功能障碍，但术后易出现胸肌萎缩和患侧上臂及腋部皮肤感觉异常。因此，实现功能神经的系统性保留是对乳腺癌外科治疗的一个重要的补充和发展，针对这一领域的探索，我院综合提出乳腺功能神经“五”保留治疗方法对120例乳腺癌病患行乳腺癌改良根治术，疗效较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入研究的120例患者均为女性，年龄21～73岁。肿块位于左乳53例，右乳67例。根据UICC临床分期，Ⅰ期38例，Ⅱ期82例。均采用乳腺癌改良根治术(Auchincloss术)。术中成功游离并完整保留肋间臂神经、胸背神经、胸长神经、胸内侧神经和胸外侧神经62例，称为保留组；另外共58例中有55例出现患侧腋下淋巴结肿大或神经受肿瘤粘连、侵犯等现象，2例因术中操作不当未能完全保留，称为对照组。

1.2 手术方法

在保证根治彻底、局部完全控制的前提下，不切断胸大肌和(或)胸小肌；清除胸肌间脂肪组织时保留神经纤维束；腋窝清理时保留胸前神经袢及其属支，以锐性操作为主。清除腋窝脂肪淋巴组织时，由上向下、由内向外，待肋间臂神经显露后，沿神经前面剪开软组织直至腋窝与上臂交界处，然后将应切除的组织自其下方一并切除。用静脉拉钩轻轻拉开腋静脉，锐性分离其附近组织，沿侧胸壁平行于胸长神经锐性剥离。腋窝清扫范围至肩胛下血管外侧即可，切除胸背神经与腋静脉交角处的淋巴结时，注意淋巴管的结扎、防止淋巴瘘，并防止胸背神经主干的损伤；平行于肩胛下血管解剖时，将胸背神经发向胸壁的小分支一一钳夹、切断结扎，勿因血管细小而置之不顾，待发生出血后再行处理，容易造成神经损伤；肩胛下血管周围组织虽应清除干净，但不应将血管和神经完全剥离和游离，那样会造成神经分支的损伤，而失去保留神经的意义[4]。

1.3 评价标准

由专人对2组病例术后节点随访观察，随访时间为术后1、3、6个月，个别迁延不愈病患随访时间向后延续。肌肉萎缩程度:术后3个月B超检查胸大肌、三角肌、背阔肌、前锯肌萎缩情况。轻度萎缩为厚度缩小至自身健侧肌肉的2/3;重度萎缩为厚度缩小至自身健侧肌肉的1/3 以下。感觉异常:术后分别询问患者患侧上臂内侧及腋部的感觉(包括腋窝无汗、麻木、烧灼感、感觉减退)，并轻触觉(棉枝)和针刺觉(针尖) 检查发生感觉改变的部位(包括上臂前面、上臂后面、上臂内侧、上臂外侧)，结合体检结果及主诉验证感觉减退或缺失作为感觉障碍。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析。采用χ2检验，但有1≤T<5时，用校正公式或Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 胸肌萎缩情况

轻度胸肌萎缩，保留组9例，对照组19例，2组比较差异无统计学意义(χ2=5.58，P=0.020)。重度胸肌萎缩，保留组7例，对照组28例，2组比较差异具有统计学意义(χ2=19.82，P=0.000)。

2.2 上臂及腋窝皮肤感觉异常情况

比较上臂及腋窝皮肤感觉异常情况，术后有异样感保留组11例，对照组38例，2组比较差异具有统计学意义(χ2=28.31，P=0.000)，回访1个月、3个月、6个月后，2组间差异均具有统计学意义，见表1。

表1 2组乳腺癌患者术后上臂内侧及腋窝区皮肤感觉比较

2.3 预后情况比较

2组预后情况比较发现，手术预后与复发率间无差异，P均>0.05,见表2。

表2 2组预后情况比较(例，%)

3 讨论

乳腺癌发病诱因较多，可能与基因突变、易感环境暴露、家族史、避孕药物、某些良性乳腺疾病等因素有关[5]。另外个体免疫功能下降和内分泌失调导致的体质下降，也可导致乳腺组织非正常增生和癌变。因解剖位置的影响，早期即可随血液或淋巴液等播散全身，造成远端转移，发生全身性其他器官癌变，因此该病早期的诊疗尤为关键。手术治疗是乳腺癌的主要治疗手段之一，其治疗原则为肿块的完全切除，并在此基础上恢复功能及外形。考虑到血行播散是乳腺癌的重要转移途径，且与淋巴结转移无直接相关[6]，因此手术范围缩小的改良根治术在临床实践中应用广泛。

改良根治术创面相对较小，相较于其他术式并发症减少，并可获得良好的外形感官和肢体功能[7]，但术后患者多部位出现麻木、酸胀、疼痛、烧灼感或感觉障碍等症状[8]；部分患者甚至会出现患肢肌力减退、胸肌萎缩、翼状峰等症状[9]。这严重影响了患者的生存质量和心理预期。所以对于由神经切除或损伤带来的这些症状，我们提倡乳腺癌改良根治术和腋窝淋巴结清扫术中功能神经(包括：肋间臂神经、胸背神经、胸长神经、胸内侧神经和胸外侧神经五大神经)应该保留。

本次纳入神经保留组病例均为Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌，且无胸肌浸润。此二期患者较少有腋窝淋巴结的转移,并且活动度好,癌细胞侵犯神经的可能性较低，所以均予以保留。对照组中有55例多出现患侧腋下淋巴结肿大、固定或肋间臂神经受肿瘤粘连、侵犯等现象。若保留功能神经则影响预后，所以予以切除。对照组中有1例狐臭病患者，在切除肋间臂神经后，狐臭自述消失，可能与肋间臂神经中含有较多交感神经纤维有关。

本次研究结果显示，神经保留组较对照组，肌肉萎缩例数减少；上臂皮肤感觉异常者也相对减少。说明保留五大神经，能有效地控制肌肉萎缩、上臂皮肤感觉异常等症状的发生率。通过本次临床研究同时也发现，少数患者虽较完整的保留了肋间臂神经、胸背神经、胸长神经、胸内侧神经和胸外侧神经，术后依然主诉臂内侧、腋窝的感觉异常和胸肌萎缩。可能与术中神经分支及营养血管损伤，神经的过度牵拉、钳夹或电刀等损伤有关；另外患侧上肢运动少，部分皮瓣过紧导致神经分支缺血缺氧也是重要影响因素[10]。故在保留功能神经的同时应保护神经的完整性。虽然，在随访过程中上述症状有所恢复。但操作者依然予以重视，确认神经走形及位置，减少不必要操作，指导病患适当加强患侧功能神经活动促进恢复。

手术预后的比较，神经保留组和对照组无差别，说明术中操作对两种处理的影响并不明显。复发率比较结果显示，神经保留组有所升高，但与保留组无统计学差异。所以乳腺癌改良根治术中保留神经也能达到有效切除癌肿的效果。但同时也发现个别病例术后依然有残留癌细胞、区域淋巴结转移或血管中癌栓等现象存在，复发转移的可能性比较大，因此术后还需要配合定期节点回访和相应的综合治疗。

[1] Fisher B,Jeong JH,Anderson,et al.Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy,total mastectomy,and total mastectomy followed by irradiation〔J〕.N Engl J Med,2002,347(8):567-575.

[2] 方志沂.乳腺癌〔M〕.北京.北京大学医学出版社，2007,1-6.

[3] 姜 军.乳腺癌外科治疗理念的发展及启示〔J〕.中国实用外科杂志,2011,31(10):920-922.

[4] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)〔J〕.中国癌症杂志,2011,21(5):357-457.

[5] Farhat GN,Parimi N,Chlebowski RT,et al.Sex hormone l- evels and risk of breast cancer with estrogen plus progestin〔J〕.J Natl Cancer Inst,2013,105(19):1496-503.

[6] 张 毅,周 艳,郭美琴,等.全乳大切片观察新辅助化疗后乳腺癌浸润性生长特征变化〔J〕.第三军医大学学报,2007,29(21):2083-2085.

[7] 孙正魁,马行天,陈志军,等.乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检的临床意义〔J〕.实用癌症杂志,2009,24(5):491-493.

[8] 徐 峰,唐中华.保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术〔J〕.中国现代手术学杂志,2009,13(3):261-263.

[9] 刘荫华,刘 倩,徐 玲.乳腺癌外科治疗中值得关注的若干问题〔J〕.中国实用外科杂志,2011，31(1)：32-35.

[10] 魏源水,朱宏辉,倪 斌,等.保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良根治术疗效分析〔J〕.湖南师范大学学报(医学版),2011,8(4):31-33.

(编辑：江 斌)

Clinical Efficacy of Preserving Function Nerve in Modified Radical Mastectomy

SHIGuojian,GUBei,GUOBin,etal.

SecondHospitalofKunshan,Kunshan,215300

Objective To investigate the clinical significance of reserving function nerve during the modified radical mastectomy and prognosis.Methods 120 cases of stage Ⅰ or Ⅱ breast cancer

modified radical mastectomy.The function nerve was preserved completely in 62 cases(study group),and was resected in 58 cases(control group).The pectoralis muscles atrophy,sensation of medial upper arms and axilla,and prognosis of the 2 groups were compared.Results Pectoralis muscles atrophy of the 2 groups was different(P<0.05).There had difference in abnormal sensation on the skin of medial upper arms and axilla between the 2 groups (P<0.05).There had no difference in prognosis and recurrence in 1 to 6 months of follow-up between the 2 groups.Conclusion Reserving function nerve in modified radical mastectomy for the patients with breast cancer is safe and has good prognosis,and it can improve the life quality of the patients after operation.

Function nerve;Breast cancer;Modified radical mastectomy

215300 江苏省昆山市第二人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.047

R737.9

A

1001-5930(2014)12-1655-03

2014-04-09

2014-09-19)