尿毒清颗粒对老年糖尿病肾病患者微炎性反应状态和血管内皮生长因子的影响

张晨，王美玲，马华，夏新宝，马靖

论著·临床

尿毒清颗粒对老年糖尿病肾病患者微炎性反应状态和血管内皮生长因子的影响

张晨，王美玲，马华，夏新宝，马靖

目的观察尿毒清颗粒对老年糖尿病肾病(DN)患者微炎性反应状态和血管内皮生长因子(VEGF)的影响。方法将老年临床期DN患者102例随机分为2组，常规治疗组50例，常规治疗加尿毒清治疗组52例，2组疗程均12周，另纳入30例同期健康体检老年人为健康对照组。比较3组间血清微炎性反应标志物白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素 6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平，并将这些促炎因子与VEGF和尿白蛋白排泄率(UAER)进行相关分析。观察2组患者治疗前、后IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF和UAER水平的变化。结果(1)2组老年临床期DN患者IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF、UAER水平均显著高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0．05)；2组间差异无统计学意义(P>0.05)。(2)治疗12周，常规治疗组IL-1β、VEGF、UAER显著下降(P<0．05)，而IL-6、CRP、TNF-α无明显变化(P>0.05)；尿毒清治疗组IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF、UAER均明显下降，差异均有统计学意义(P<0．05)。且尿毒清治疗组各项指标下降均优于常规治疗组(P<0.05)。(3)相关性分析结果表明，VEGF与IL-1β(r=0.41，P<0.01)、IL-6(r=0.28，P<0.01)、CRP(r=0.33，P<0.01)、TNF-α(r=0.36，P<0.01)呈正相关; UAER与IL-1β(r=0.39，P<0.01)、IL-6(r=0.32，P<0.01)、CRP(r=0.29，P<0.01)、TNF-α(r=0.37，P<0.01)呈正相关；VEGF与UAER呈正相关(r=0.55，P<0.01)。结论老年DN患者存在不同程度的微炎性反应状态和VEGF增高，尿毒清颗粒治疗能有效改善微炎性反应状态。

尿毒清颗粒；糖尿病肾病；炎性反应；血管内皮生长因子

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者最常见的并发症，也是导致老年糖尿病患者终末期肾功能衰竭的主要原因之一。近年来随着基因和分子生物学的研究进展，改变了对DN病理生理过程的传统认识，认为DN的肾损伤不仅是代谢紊乱、血液流变学等改变，还与微炎性反应状态有关。T淋巴细胞分化的相关炎性因子通过致炎作用导致肾损害[1]。微炎性反应参与了DN的发生与发展，促进了心血管病变、神经变性等多种并发症的发生，在DN的发病机制中起着重要作用。本研究通过观察中药尿毒清颗粒对老年临床期DN患者白细胞介素1β(IL-1β)、白细胞介素6(IL-6)、血清C 反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子 α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)和血管内皮生长因子(VEGF)的影响，以探讨尿毒清颗粒干预DN微炎性反应状态的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年6月—2013年12月我院收治的临床期糖尿病肾病患者102例，男65例，女37例；年龄63～81(67.5±7.3)岁；病程3～16(7.1±3.4)年。入选标准符合世界卫生组织(WHO)1999年制定的糖尿病诊断分型标准[2]；DN临床期诊断标准：5～10年以上糖尿病史，有蛋白尿、高血压等特征性表现，同时合并视网膜病变，并除外其他肾损害。并参照Mogensen 分期标准[3]，尿微量白蛋白(UMA)>300 mg/24 h或24 h尿总蛋白≥0.5 g。血糖、血压控制平稳，糖化血红蛋白(HbAlc)≤7.5%，收缩压130～180 mm Hg。排除近期感染性疾病、严重肝脏疾病、急性心脑血管病、其他原发性肾脏疾病，以及不能按计划完成治疗者。将102例入选者随机分为2组，常规治疗组50例，其中男31例，女19例；尿毒清治疗组52例，其中男34例，女18例；另纳入健康对照组30例,男18例，女12例，年龄61～83(64.9±7.9)岁。3组受试者均经过本院医学伦理委员会批准，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 102例患者均在低盐、低脂、优质蛋白(限0.8 g/kg体质量)饮食基础上，采用常规治疗：根据血糖选择口服降糖药或胰岛素；所有患者应用缬沙坦160 mg/d，阿托伐他汀钙10 mg/d,拜阿司匹林0.1 g/d。常规治疗组50例继续上述治疗并观察；尿毒清治疗组52例在上述治疗基础上，加用尿毒清颗粒[康臣药业(内蒙古)有限责任公司生产]每次5.0 g，每天4次。2组患者均治疗12周后进行观察比较。

1.3 观察指标与检测 2组患者于治疗前、治疗12周后，健康体检者于体检当日，清晨空腹抽取静脉血，分离血清后-20℃冰箱保存。空腹血糖、糖化血红蛋白、血浆白蛋白、血肌酐、尿素氮等采用日产奥林巴斯全自动生化仪检测； IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF采用双抗体夹心ELISA法测定，试剂盒购自美国R&D公司。收集24 h尿液，用同位素的方法测定UMA，计算出尿白蛋白排泄率(UAER)。

2 结 果

2.1 临床资料比较 常规治疗组与尿毒清治疗组比较，患者性别、年龄、病程、体质量指数、血压、糖化血红蛋白、血脂、血肌酐、尿素氮等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 3组受试者微炎性因子、VEGF及UAER比较 与健康对照组比较，2组DN患者的IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF及UAER均明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗前比较，常规治疗组经治疗后IL-1β、VEGF、UAER水平均有下降，差异有统计学意义(P<0.05)； IL-6、CRP、TNF-α水平亦有下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。尿毒清治疗组治疗后IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF、UAER水平较治疗前均有明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。与常规治疗组比较，尿毒清治疗组治疗后IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α、VEGF、UAER水平降低较为明显，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 老年DN患者与健康对照组微炎性因子和VEGF水平比较

注：与健康对照组比较，aP<0.05；与治疗前比较，bP<0.05；与常规治疗组治疗后比较，cP<0.05

2.3 相关性分析 用Pearson相关分析法分析尿毒症患者VEGF、UAER与各微炎性反应因子的相关性，发现VEGF与IL-1β(r=0.41，P<0.01)、IL-6(r=0.28，P<0.01)、CRP(r=0.33，P<0.01)、TNF-α(r=0.36，P<0.01)呈正相关; UAER与IL-1β(r=0.39，P<0.01)、IL-6(r=0.32，P<0.01)、CRP(r=0.29，P<0.01)、TNF-α(r=0.37，P<0.01)呈正相关; VEGF也与UAER呈正相关(r=0.55，P<0.01)。

3 讨 论

自1999年Schmidt等[4]首先提出2型糖尿病进行性微血管改变与微炎性反应状态有关以来，这种由炎性反应因子介导的慢性低度炎性反应与进行性肾小球硬化的关系已引起普遍重视，2型糖尿病患者的微炎性反应可能通过影响血管内皮细胞功能促进DN的发生[5],但这种慢性炎性反应不同于感染、损伤等应激因素作用下的炎性反应，它是一种亚临床性、先天性免疫反应(innate immune response，IIS)。慢性高血糖、高血脂在诱导组织病变过程中，刺激促炎性介质IL-1β、TNF-α、IL-6以及其他与IL-1相关的细胞因子和趋化因子，引起炎性反应[6～9]。TNF-α可通过多种途径加速肾脏炎性反应[10]：(1)促进氧化应激反应中氧自由基的生成；(2)升高肾小球系膜细胞中cAMP的合成，使细胞内前列腺素的合成增加，改变细胞的结构和形态；(3)改变肾小球血流动力学和内皮细胞通透性，降低肾小球滤过率等。IL-1β、IL-6与其他效应因子共同产生细胞毒作用使胰岛β细胞功能受损；并激活单核巨噬细胞，增强局部炎性反应，加速细胞外基质的沉淀，加重DN的肾损伤[11]，同时还可通过氧化物酶体增殖物激活γ基因表达，导致肝脏合成CRP增加[12]， CRP可通过炎性反应导致机体的氧化应激，直接引起肾小球内皮细胞损伤，并增强单核细胞对肾血管内皮的黏附及浸润。而VEGF又称血管通透因子，能够改变细胞结构和功能，增加肾小球毛细血管通透性，促进细胞外基质合成和肾脏肥大参与DN的发展。研究证明，VEGF可促进DN肾小球对白蛋白的通透性[13]。本研究表明，老年DN患者血清中微炎性反应标志物IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α水平均较健康对照组明显升高(P均<0.05)，相关分析显示，IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α与VEGF呈显著正相关，同相关报道一致[14]，提示微炎性反应在老年DN患者中普遍存在，微炎因子IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α在体内的升高水平可能与VEGF水平及UAER存在着相互影响。

依据DN临床期临床表现，中医辨证属消渴、尿浊、肾劳、关格等范畴[15]，《圣济总录》有“消渴日久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而成水肿”的描述。病机为本虚标实，脾肾气虚为本，湿浊瘀毒为标，多表现为本虚标杂之证。笔者采用尿毒清颗粒治疗，方中生大黄通腑泄浊，使湿浊之邪从大便而出，具有抑制细胞因子、抑制肾小球系膜成纤维细胞增生的作用[16]，茯黄芪、党参健脾益气，白术除湿，茯苓、车前草利尿，姜半夏燥湿和中、降逆止呕，川芎、丹参等活血化瘀，其中大黄、丹参醇提取物能改善氧化应激，进而改善慢性肾损伤微炎性反应[17], 减轻肾小球系膜增生及肾小管变性[18]。诸药合用有健脾利湿、通腑降浊、活血化瘀作用，可以降低尿白蛋白排出量、血肌酐、尿素氮，改善DN患者临床症状, 延缓肾损害进展, 稳定残存肾功能[19]。本结果表明,经尿毒清颗粒治疗后，患者微炎性反应因子 IL-1β、IL-6、CRP、TNF-α水平较治疗前均有明显下降，VEGF释放减少，提示随着患者微炎性反应状态的改善，血管内皮功能损伤亦有所减轻，体内白蛋白排泄率降低。

综上所述，老年DN临床期患者体内普遍存在微炎性反应状态，尿毒清颗粒能有效改善其微炎性反应，并减少血管内皮生长因子的释放，保护肾单位。但由于本研究选取的患者均为老年人且样本量小，相关研究结果有待进一步扩大年龄范围和样本量的随机对照研究证实。

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TheeffectsofNiaoduqinggranulesonmicro-inflammatorystateandvascularendothelialgrowthfactorinagedpatientswithdiabeticnephropathy

ZHANGChen,WANGMeiling,MAHua,XIAXinbao,MAJing.

DepartmentofInternalMedicine,HenanProvinceZhengzhouJiaotongHospital,Henan,Zhengzhou450001，China

ObjectiveTo observe the effect ofNiaoduqinggranules on micro-inflammatory state and vascular endothelial growth factor (VEGF) in aged patients with diabetic nephropathy (DN).MethodsElderly patients with clinical stage DN 102 cases were randomly divided into 2 groups, 50 cases in conventional treatment group, 52 cases in the treatment group

the routine treatment plusNiaoduqinggranules, two groups of patients were treated for 12 weeks, another 30 cases of healthy elderly people were enrolled as healthy controls. Compared of serum micro inflammatory markers interleukin-1β (IL-1β), interleukin-6 (IL-6), C reactive protein (CRP), tumor necrosis factor alpha (TNF-α) levels among the 3 groups, and these proinflammatory cytokines and VEGF and urinary albumin excretion rate (UAER) were analyzed. Observe the change of IL-1 β, IL-6, CRP, TNF-α,VEGF and UAER levels in the 2 groups of patients before and after treatment.Results(1) 2 groups of elderly patients with clinical stage DN IL-1 β, IL-6, CRP, TNF-α, VEGF, UAER levels were significantly higher than that of the control group, the difference was statistically significant (P<0.05); there was no significant difference between the 2 groups (P>0.05). (2)For 12 weeks, the conventional treatment group's IL-1 β, VEGF, UAER decreased significantly (P<0.05), while IL-6, CRP, TNF-α had no significant changes (P>0.05);Niaoduqinggranules treatment group's IL-1 β, IL-6, CRP, TNF-α, VEGF, UAER decreased significantly, the difference was statistically significant (P<0.05). All of the indexes in theNiaoduqinggranules treatment group decreased obviously than routine treatment group (P<0.05). (3) The result of correlation analysis showed that, VEGF and IL-1β (r=0.41,P<0.01), IL-6 (r=0.28,P<0.01), CRP (r=0.33,P<0.01), TNF-α (r=0.36,P<0.01) was positively correlated with UAER and IL-1β(r=0.39,P<0.01), IL-6 (r=0.32,P<0.01), CRP (r=0.29,P<0.01), TNF-α (r=0.37,P<0.01) were positively correlated; VEGF was positively correlated with UAER (r=0.55,P<0.01).ConclusionThe aged patients with DN have suffered different degree of micro-inflammatory state and increased VEGF,Niaoduqinggranules could effectively improve the micro inflammatory state.

Niaoduqinggranules; Diabetic nephropathy;Inflammatory reaction;Vascular endothelial growth factor

450001 河南省郑州交通医院内科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.012

2014-04-16)