慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者临床特点及正压通气对呼吸中枢反应性的影响

鲁芬，肖贵华，程长浩

论著·临床

慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者临床特点及正压通气对呼吸中枢反应性的影响

鲁芬，肖贵华，程长浩

目的观察慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者临床特点，并探讨正压通气的治疗效果。方法COPD患者100例，其中COPD合并OSAS患者48例作为观察组，单纯COPD患者52例为对照组；对比2组患者常规肺功能及临床特点，睡眠呼吸监测结果；观察组患者采用正压通气治疗，治疗6周后观察患者的临床疗效。结果与对照组比较，观察组患者体质量较大[分别为(61.4±7.1)kg、(72.1±8.8)kg],一秒钟呼气容积/肺活量(FEV1/FVC)、动脉血氧分压(PaO2)、血氧饱和度(SaO2)降低(P<0.05)，二氧化碳分压(PaCO2)及pH值无显著差异(P>0.05)。睡眠呼吸监测结果表明，与对照组比较，观察组睡眠潜伏期缩短，低氧血症明显，呼吸紊乱严重，除总睡眠时间(TST)外，其余各项指标差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后呼吸中枢低氧反应性升高(P<0.05)，而高二氧化碳反应性无显著变化(P>0.05)。结论采用正压通气治疗可消除呼吸暂停，提高睡眠质量，改善氧分压，以及提高患者预后。

慢性阻塞性肺疾病；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；正压通气；临床特点

研究表明，约10%阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)，目前国内外将两者并存称为重叠综合征(SAS-COPD)[1，2]。研究表明，约1/4的COPD患者睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hyponea index，AHI)超过10次/h，其中紫肿型的COPD患者合并OSAS最高，呼吸中枢调节功能异常是COPD患者产生睡眠呼吸障碍的主要原因[3～5]。现探讨COPD合并OSAS患者的临床特点及肺功能变化，通过无创通气治疗呼吸中枢反应性的变化，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2012年8月—2013年10月我科诊治COPD患者100例，均符合中华医学会呼吸病学分会制定“慢性阻塞性肺疾病诊断规范”和“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南”诊断标准，经肺功能检查和多导睡眠图(PSG)监测确诊。其中男65例，女35例，年龄41～76(65.3±7.3)岁。中位病程5年。将COPD合并OSAS患者48例作为观察组，男29例，女19例，年龄38～76(64.8±11.4)岁,平均体质量(72.1±8.8)kg；单纯COPD患者52例为对照组，男36例，女16例，年龄42～74(65.4±6.4)岁，平均体质量(61.4±7.1)kg。平均体质量观察组高于对照组(P﹤0.05)。2组患者在性别构成、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 正压通气： 患者均采用鼻塞持续双水平气道正压通气(BiPAP)治疗，仪器选用北京康都医疗器械公司的KD300C NCPAP呼吸机，保证足够的呼气压和吸气压，使气道开放；设定潮气量以去除肺泡低通气。调节参数，设定初始压力值为3～6 cm H2O，氧吸入浓度(FiO2)为60%，流量维持在6～8 L/min，此后根据呼吸情况、氧饱和度(SPO2)、血气分析来调节FiO2，维持SPO2在85%～95%；每隔2 h调整鼻塞，并定时清理口腔分泌物。

1.2.2 常规肺功能检查： 采用M314523肺功能仪(北京中西远大科技有限公司)检测白天潮气量(VT)、每分钟呼气量(VE)和呼气容积；采用贝克曼Dxc800全自动生化分析仪检查红细胞容积(HCT)和血红蛋白(Hb)；采用雅培i-STAT血气分析仪检测动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和pH值。

1.2.3 睡眠呼吸监测： 采用澳大利亚Autoset睡眠诊断治疗仪监测，同时记录2组患者脑电图、心电图、气流、胸腹运动、肌电图及血氧饱和度。通过对2组患者的睡眠指标包括总睡眠时间(TST)、睡眠效率(SEF)、睡眠潜伏期(SLT)、呼吸紊乱总次数(TDB)、呼吸紊乱指数(RDI)、最低血氧饱和度(SaO2low)、氧饱和度(SaO2)低于90%时间、呼吸暂停持续最长时间(DB lon)进行比较分析。

1.2.4 呼吸控制功能检测： BiPAP治疗6周后复查患者高二氧化碳反应和低氧反应、体质量、临床状况、血气、SaO2的动态变化情况。(1)低氧反应性检测采用Campbell和Rebuck方法： 测试者重复呼吸袋内预存的空气，呼气口为钠石灰瓶吸收CO2，保持PETCO2试验中的稳定水平；SaO2降至90%～70%，记录VE和SaO2。(2)高二氧化碳反应性检测采用Read方法： 测试者重复呼吸预存气袋内混合气体(容积为肺活量+1 L，40%O2，7%CO2，53%N2)，在20 s后产生CO2，记录呼气末CO2分压和呼气流量VE，直至PETCO2为60 mm Hg为止，试验中SaO2保持98%以上。以上数据均采用计算机软件记录，并进行直线回归方程分析呼吸中枢高二氧化碳反应和呼吸中枢低氧反应。计算2组低氧反应指标(△VE/△SaO2)和高二氧化碳反应指标(△VE/△PaCO2)。

1.3 判断标准 (1)呼吸暂停：口鼻气流中断持续10 s以上；SaO2下降>4%；(2)低通气：呼吸气流降低到正常水平20%～50%，SaO2下降>4%；(3)氧饱和度下降：低于夜间SaO2平均值5%以下；(4)睡眠呼吸暂停综合征：在7 h睡眠中呼吸暂停﹥30次。

2 结 果

2.1 常规肺功能比较 与对照组比较，观察组FEV1/FVC、PaO2、SaO2明显降低(P<0.05)，而2组PaCO2及pH无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者常规肺功能比较

2.2 睡眠呼吸监测 与对照组比较，观察组患者睡眠潜伏期(SLT)缩短，低氧血症明显、呼吸紊乱现象严重，2组比较除TST外，其余各项指标差异均具有统计学意义(P﹤0.05)。见表2。

2.3 呼吸中枢反应性 与治疗前比较，观察组患者呼吸中枢低氧反应性升高(P<0.05)，而高二氧化碳反应性无显著变化(P>0.05)。见表3。

表3 观察组患者呼吸中枢反应性变化

表2 2组睡眠呼吸监测结果比较

3 讨 论

COPD患者中，以紫肿型肺气肿2型呼吸衰竭最易合并OSAS，2种病症的发生与呼吸中枢对高二氧化碳反应性和低氧反应性有关，其发病机制使二者共存[6～10]。COPD合并OSAS患者的夜间缺氧比单一疾病更为显著，且易于并发肺心病、心力衰竭、呼吸衰竭，导致较高的病死率，具有睡眠低氧血症明显症状，要及时进行睡眠呼吸监测，以确定是否合并OSAS，及时进行诊治。COPD合并OSAS患者以肥胖居多，有慢性支气管炎病史，经常反复咳嗽、气喘，病情逐年加重。使支气管腔狭窄，管壁软骨受损，从而失去支气管支架作用[11～13]。吸气过程中支气管扩张，气体进入肺泡，呼气时因气管过度收缩阻碍气体的排出，使肺部残气增加，导致阻塞性肺气肿加重。肥胖患者上呼吸道软组织脂肪沉积，咽腔组织肥厚增生，易使气流阻塞，仰卧位更易导致气流阻塞；且腹内压增大，使膈肌代偿功能下降，气流不通，致使通气血流比例失调，缺氧症状加重[14，15]。此外，COPD患者通气功能障碍，肺泡受压及毛细血管膨胀，使毛细血管减少，致使无效腔增大，通气血流比例失衡，从而引起CO2潴留及低氧。

本研究表明，正压通气治疗后COPD合并OSAS患者的呼吸中枢低氧反应性升高，但仍显著低于正常水平，高二氧化碳反应性无显著变化。低氧血症和缺氧是导致肺动脉高压主要原因，肺心病由于肺循环高压使右室压力增大，肺循环持续高压，致使右心室增大，从而形成肺心病、心律失常和呼吸衰竭，具有较高的病死率[16，17]。有关研究表明[18]，由于缺氧引起肺动脉高压可能与体液、细胞及自主神经有关，内皮素(ET-1)在缺氧时分泌增多，引起肺血管持续收缩和重构，是导致肺动脉高压的重要因素。

经BiPAP正压通气后，气道阻塞减少，通气量增大，保持呼吸道畅通。对于消除呼吸暂停，提高睡眠质量，改善氧分压，以及提高患者存活率和预后，具有重要的临床意义。

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Clinicalcharacteristicsofchronicobstructivepulmonarydiseaseandobstructivesleepapneasyndromepatientsandcentralrespiratoryeffectsonpositivepressureventilationtreatment

LUFen,XIAOGuihua,CHENGChanghao.

DepartmentofRespiration,PurenHospital,HubeiProvince，Wuhan430081，China

ObjectiveTo observe the clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), and to explore the therapeutic effect of positive pressure ventilation.MethodsThere were 100 patients with COPD, including COPD with OSAS of 48 cases as the observation group, the patients with COPD of 52 cases as the control group; and the clinical characteristics of monitoring results of routine lung function, respiratory sleep were compared between the 2 groups; the observation group were treated by positive pressure ventilation, and observed the clinical effect of the treatment of patients with after 6 weeks of treatment.ResultsCompared with the control group, observation group patients' mass were larger than control group, [(61.4±7.1 kg) and (72.1±8.8 kg)], one second expiratory volume/vital capacity (FEV1/FVC), arterial partial pressure of oxygen (PaO2), oxygen saturation (SaO2) were decreased(P<0.05), partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) and pH value had no significant difference (P>0.05). Respiratory sleep monitoring results shows that, compared with the control group, the observation group sleep latency, hypo-xemia was obvious, respiratory disorder, in addition to total sleep time (TST), other indexes of the differences were statistically significant (P<0.05). The central response to hypoxia was increased after treatment in the observation group (P<0.05), while no significant change in high carbon dioxide reactivity (P>0.05).ConclusionThe positive pressure ventilation treatment can eliminate apnea, improve sleep quality, improve the oxygen partial pressure, and improve the prognosis of the patients.

Chronic obstructive pulmonary disease;Obstructive sleep apnea syndrome;Positive pressure ventilation; Clinical characteristics

430081 武汉市普仁医院呼吸科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.006

2014-03-05)