经左胸入路电视胸腔镜手术治疗偏向左侧胸腔胸腺肿瘤的体会

金璐明，李运，陈应泰，崔健，黄宇清，刘军

论著·临床

经左胸入路电视胸腔镜手术治疗偏向左侧胸腔胸腺肿瘤的体会

金璐明，李运，陈应泰，崔健，黄宇清，刘军

目的探讨经左胸入路电视胸腔镜手术(VATS)治疗偏向左侧胸腔胸腺肿瘤的可行性。方法2004年2月—2013年2月胸腔镜胸腺切除手术200例，经左胸入路电视胸腔镜胸腺切除手术42例(左胸入路组)。患者术中均采用右侧卧位，采用全身麻醉，健侧单肺通气，通过前侧操作孔切除胸腺并切断左侧胸腺静脉，术后经左胸腔留置引流管1根。经右胸入路(右胸入路组)患者158例，比较2组临床资料。结果42例患者均手术顺利，无严重并发症及围手术期死亡病例。单纯胸腺切除术36例，胸腺扩大切除术6例，其中因肿瘤侵犯周围器官中转开胸4例，平均手术时间(118.3±23.7)min，平均术中出血(99.7±58.3)ml。术后随访(35.5±22.2)个月，均未见肿瘤复发。与右胸入路组比较，左胸入路病变最大径明显大(t=3.592,P<0.05)。结论经左胸入路电视胸腔镜胸腺切除术有效可行，是左侧胸腔胸腺肿瘤首选的手术切除方式。

左侧入路； 电视胸腔镜；胸腺肿物切除术

胸腺手术的方法存在多样性，近年来，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)由于创伤小、出血少、疼痛轻、术后切口瘢痕小而隐蔽、术后恢复快等显著优势，逐渐取代了传统的胸骨正中切口入路手术方式[1]，但文献报道的术式多是经右胸入路进行[2]，经左侧胸腔手术报道较少，但临床上遇到不少术前影像学诊断为胸腺肿瘤的患者，肿物是明显偏向左侧胸腔的，现总结我院42例经左侧入路电视胸腔镜胸腺肿瘤切除手术病例，探讨该技术作为此类患者肿物切除首选方法的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2004年2月—2013年2月，我院共开展胸腔镜胸腺切除手术200例，其中42例经左侧胸腔入路完成，158例经右胸入路完成。42例经左侧胸腔入路(左胸入路组)手术患者中，男17例，女25例；平均年龄(47.0±15.3)岁；6例患者伴有肌无力的症状。158例经右侧胸腔入路(右胸入路组)手术患者中，男69例，女89例；平均年龄(46.2±15.7)岁；27例患者伴有肌无力的症状。

1.2 手术方法 患者均采用全身麻醉，双腔气管插管，健侧单肺通气。患者取右侧30°后倾侧卧位。依据肿物的大小和位置，将观察孔放置在左侧第5或6肋间腋前或腋中线，如经典三孔法操作孔放置在左侧第4或第5肋间锁骨中线和第3肋间腋前线；如两孔法操作孔在腋前线第4或第5肋间，开2～3 cm切口。左侧手术因没有上腔静脉作为解剖标志，从左侧膈神经前方和内乳动脉下缘分离纵隔胸膜后打开，使用电凝钩或弯头吸引器游离胸腺及肿物，自左下极开始，向上分离显露无名静脉，沿无名静脉向右侧分离，膈神经前方处理右下极，最后使用拔脱的方法分别处理左上极、右上极、峡部。双侧上极自颈部拉下，显露胸腺静脉后以钛夹夹闭并切断。如需扩大清扫纵隔脂肪，依次清扫左侧、右侧的前纵隔和心膈角脂肪，避免损伤双侧膈神经。术后仅需经左胸腔留置胸腔引流管1根。如需中转开胸，则延长操作孔至10 cm，逐层开胸，不切断肋骨，进行操作。

右侧入路切口选择与左侧体表标志相同，位置相反，手术操作通常进胸以上腔静脉为标志，沿上腔静脉和膈神经前方用电凝钩打开纵膈胸膜，上方顺胸骨和乳内动静脉平行方向打开胸膜后分离至膈神经和胸骨交汇处，下方至膈肌。暴露胸腺下极，沿胸骨后向上及向对侧游离胸腺，切断胸腺上极前方的胸腺动静脉后完整显露胸腺，自胸腺下极沿胸腺后方的上腔静脉、心包及主动脉弓表面剥离找到无名静脉，保证不损伤该血管的情况下继续向上方及对侧游离胸腺后方，最后在对侧胸膜表面完整钝性剥除胸腺组织及肿瘤。

2 结 果

2.1 左胸入路组手术情况 42例患者手术顺利，无围手术期死亡病例发生，亦无严重并发症发生。行单纯胸腺切除术36例，胸腺扩大切除术6例(伴有肌无力的患者)，其中因肿瘤侵犯周围器官中转开胸4例。术后病理：单纯胸腺瘤24例，合并胸腺增生5例，侵袭性胸腺瘤4例，胸腺囊肿4例，胸腺癌5例。术中或术后无输血病例。术中发现肿瘤侵犯周围器官6例，其中侵犯心包4例，侵犯左无名静脉2例。术后随访(35.5±22.2)个月，均未见肿瘤复发。

2.2 2组临床资料比较 与右胸入路组比较，左胸入路组病变最大径较大(P<0.05)，2组患者性别、年龄、手术时间、术中出血量和并发症比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

经左胸入路手术的42例患者中，肿瘤主体全部位于左侧胸腺，其中位于胸腺左下极28例，左上极14例。经右胸入路手术的158例患者中，肿瘤位于右侧胸腺114例，其中右下极82例，右上极32例；位于峡部的27例；位于左侧胸腺17例，其中左下极11例，左上极6例，术后病理为胸腺囊肿11例，胸腺瘤6例，17例病变最大径为1.5～4.0(2.5±1.0)cm。

3 讨 论

由于胸腺解剖位置特殊，胸骨正中切口胸腺切除是传统的手术选择，因手术野显露好，操作方便，清除胸腺组织、前纵隔及心包脂肪彻底，目前仍然是大多数胸外科医生常用的手术方法，但该术式创伤大，切口长，破坏了胸廓及胸骨的完整性，术后恢复时间长，并发症多，始终存在不少弊端。1988年Rückert等[2]对小于3 cm的胸腺瘤患者采用颈部切口，缺点是显露差，不能切除较大肿瘤，更不能清除纵隔脂肪，因此存在争议。之后Kido[3]、Sadanori等[4]尝试胸骨悬吊配合颈部入路的术式，可以增大前纵隔的间隙，改善术野暴露，但该术式未得到广泛使用。直到1995年Yim等[5]报道首例电视胸腔镜下胸腺切除术，开创了胸腺微创治疗的先河，也奠定了胸腺疾病手术切除治疗的方向。我国经过临床实践，2005年，王俊[6]报告胸腔镜胸腺切除术仅需2～3个1.5 cm的胸壁切口。术中能够同时进行胸腺及前纵隔脂肪切除，切除范围同胸骨正中切口手术，其长期疗效没有差异性，是一种较理想的手术选择。经过10多年的推广和进步，该术式已经成为大家广为接受的手术方式。相对左侧术野而言，右侧进胸避开了主动脉弓及左心室对术野的遮挡，更易暴露上腔与无名静脉，避免处理胸腺背侧时损伤血管、神经。 所以，大多数医师倾向选择经右胸入路进行胸腺切除。但是如果碰到右侧胸腔粘连封闭、肿瘤与左侧心包大血管关系紧密，特别是胸腺肿物主体位于左侧胸腔的肿瘤，就要考虑从左侧胸腔入路进行操作。

表1 2组患者临床资料比较

本文结果发现：经左胸手术的手术时间、术中出血和并发症发生率与经右胸手术比较差异均无统计学意义，临床效果满意，症状缓解率高，复发率低，与国内外文献报道结果类似，证明经左胸入路胸腺及肿物切除是完全有效可行的手术方式[7～11]。

对于偏向左侧胸腔的胸腺肿瘤，我们认为，如果仅是胸腺增生，可以考虑从右侧入路，常规切除，清扫脂肪。崔健等[9]汇总多篇胸腺瘤术后疗效的文献，得出结论：胸腺瘤大小、位置、粘连程度及是否侵犯周围组织是VATS病例选择的重要依据。宋世辉等[12]报道，长+宽+厚<10 cm是VATS胸腺瘤切除的安全范围；Rena等[13]报道较大的胸腺瘤常位于纵隔偏左的位置，认为全部胸腺切除应从左胸入路。我们认为：最大径≤4 cm，即使位置偏向左侧胸腔，也可以通过右胸手术切除，如果实体瘤最大径>4 cm且明显偏向左侧胸腔，应当从左胸入路。对于胸腺囊肿切除，Mitták等[14]倾向于选择经左胸的胸腔镜手术，认为可以更好地显露上腔静脉和无名静脉。我们认为：胸腺囊肿没有大小限制，经左侧或者右侧胸腔镜手术都能够很好地显露前纵隔的胸腺组织，选择瘤体占据空间较多的一侧胸腔操作更便于切除肿物。

由于左侧入路治疗胸腺疾病的手术方式相对于右侧的不普及性，在手术操作技巧方面，我们有如下体会：(1)手术切口的选择：由于心脏的位置略偏向左侧胸腔，因此观察孔的位置可能较右侧稍偏后，避开心脏的干扰。(2)操作时充分打开左侧纵隔胸膜，特别是上纵隔胸膜，对于显露无名静脉有益。游离过程中尽量保留右侧纵隔胸膜完整，否则右肺通气时疝入纵隔，影响手术操作。如果伴有肌无力症状，需要清扫右侧心膈角脂肪，这时必须打开右侧纵隔胸膜，才能保证脂肪清除彻底。具体步骤是先切除胸腺，打开右侧纵隔胸膜，再清扫脂肪。(3)经左胸手术常常瘤体较大，操作时可以先切除肿瘤，再切除胸腺。(4)左无名静脉的显露较右侧难，可以用左侧胸廓内血管作为标志物。(5)胸腺静脉最好在双侧上极游离后可以清晰显露，用钛夹夹闭后切断。(6)如胸腺病变与主肺动脉窗脂肪组织关系密切时，可以连同该处脂肪组织一同清除，但需注意保护膈神经和心包膈血管以及主动脉弓下缘的喉返神经。

电视胸腔镜经左胸治疗偏向左侧胸腔胸腺疾病，虽然操作技术难度略高于右胸，但安全性、有效性已经得到共识[15，16]，实际工作中，在合理掌握适应证的前提下，对于明显偏向左侧胸腔的胸腺肿瘤，左侧入路的电视胸腔镜治疗完全可以成为首选的治疗方式。

1 Pennathur A, Qureshi I, Schuchert MJ,et al.Comparison of surgical techniques for early-stage thymoma: feasibility of minimally invasive thymectomy and comparison with open resection[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 141(3): 694-701.

2 Rückert Jc SM, Nonrobotic T, Cooper JD,et al. An improved technique to facilitate transeervieal thymectomy for royasthenia gravis[J]. Ann Thorac Surg, 1988, 45(3): 242-247.

3 Kido T. Endoscopic surgery with the sternum-lifting method[J]. Nihon Geka Gakkai Zasshi, 2006, 107(6): 273-277.

4 Sadanori T, Fukuyama S. Video-assisted thoracoscopic resection of a giant anterior mediastinal tumor (lipoma) using an original sternum-lifting technique[J]. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 53(10): 565-568.

5 Yim AP, Kay RL, Ho JK. Video assisted thoracoscopic thymectomy for myasthernia gravis[J]. Chest, 1995, 108(5): 1440-1443.

6 王俊.电视胸腔镜在胸部疾病治疗中的应用现状[J].临床外科杂志，2005，13(6)：384-385.

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10 Rückert JC, Gellert K, Müller JM.Operative technique for thoracoscopic thymectomy[J]. Surg Endosc, 1999, 13(9): 943-946.

11 Mineo TC,Video-assisted thoracoscopic thymedtomy:from the right side or from the left[J].J Thorac Cardiovasc Surg，1997，114(3)：516-517

12 宋世辉，张鹏，商忠良，等.胸腔镜手术切除胸腺瘤治疗重症肌无力[J].中国微创外科杂志，2008，14(7)：594-595.

13 Rena O, Mineo TC, Casadio C. Multimodal treatment for stage IVA thymoma: a proposable strategy[J]. Lung Cancer, 2012, 76(1): 89-92.

14 Mitták M, Kretek J, Hamzík J, et al. Thoracoscopic thymectomy--initial experience[J].Rozhi Chir,2008, 87(9): 452-455.

15 Matsumura Y. Thoracospic surgery of mediastinal tumor[J]. Kyobu Geka, 2010,63(8 Suppl):724-729.

16 李建行，李香兰，白峰，等.局部麻醉下电视胸腔镜诊治胸部疾病27例总结[J].疑难病杂志，2011，10(8)：618.

Leftsideapproachforvideoassistedthoracicsurgeryinthymictumor

JINLuming*,LIYun,CHENYingtai,CUIJian,HUANGYuqing,LIUJun.

*DepartmentofThoracicSurgery,BeijingHaidianHospital,Beijing100080,China

ObjectiveTo evaluate the feasibility of the left thoracic approach video-assisted thoracoscopic operation (VATS) toward thymoma in the left pleural cavity.MethodsFrom 2004 February to 2013 February, 200 cases of thoracoscopic thymectomy operation were enrolled, through left thoracic approach video-assisted thoracoscopic thymectomy operation was 42 cases (left thoracic approach group). The patients in the right lateral decubitus, general anesthesia is used, the contralateral one lung ventilation, through the front side hole thymectomized and cut off the left thymic vein, after operation with 1 tube for left pleural indwelling drainage. Through right thoracic approach (right thoracic approach group) in 158 cases, compare the clinical data of the 2 groups.Results42 patients

successful operation, no serious complications and peri-operation period death cases. Simple thymus resection in 36 cases, thymus expand resection in 6 cases, the tumor invasion of adjacent organs for thoracotomy in 4 cases, the average operation time was (118.3±23.7) min, the average intraoperative bleeding (99.7±58.3) ml. Postoperative follow-up (35.5±22.2) months, showed no tumor recurrence. Compared with the right thoracic approach group, left thoracic approach the maximum diameter of the lesions was significantly greater (t=3.592,P<0.05).ConclusionThrough left thoracic approach video-assisted thoracoscopic thymectomy is effective, is the frist choice of left pleural thymoma resection.

Left approach; Video assisted thoracic surgery;Thymus tumor resection

100080 北京市海淀医院胸外科(金璐明、陈应泰、崔健、黄宇清)；北京大学人民医院胸外科暨胸部微创中心(李运、刘军)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.007

2014-04-09)