梗死相关血管PCI和择期完全PCI策略在急性ST段抬高型心肌梗死合并多支病变患者中的预后分析

朱华刚，孟帅，贾若飞，李响，杨铎，金泽宁，吕树铮

论著·临床

梗死相关血管PCI和择期完全PCI策略在急性ST段抬高型心肌梗死合并多支病变患者中的预后分析

朱华刚，孟帅，贾若飞，李响，杨铎，金泽宁，吕树铮

目的评价开通梗死相关血管后择期完全血运重建经皮冠状动脉介入(PCI)策略和仅梗死相关血管PCI策略对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支病变患者预后的影响。方法纳入2012年4月—2013年12月北京安贞医院急诊科行急诊PCI的合并多支血管病变的STEMI患者59例。根据是否在同次住院期间择期行非梗死相关血管PCI分为2组：择期完全PCI组25例和仅梗死相关血管PCI组34例。观察比较2组患者基本临床资料、冠状动脉造影和PCI情况，记录3个月内相关不良事件(包括死亡、非致死性心肌梗死、顽固性心绞痛、再次血运重建)。结果择期完全PCI组和仅梗死相关血管PCI组冠状动脉造影(包括每支血管植入支架数、支架长度、支架直径等)和PCI情况(包括发病到血管开通时间、介入操作时间、围术期用药情况等)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，出院后用药情况(包括阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂等)差异亦无统计学意义(P>0.05)。随访3个月，择期完全PCI组失访1例，仅梗死相关血管PCI组失访3例。仅梗死相关血管PCI组总不良事件比例高于择期完全PCI组(38.7% vs. 12.5%，χ2=4.685，P<0.05)。仅梗死相关血管PCI组出现顽固性心绞痛的比例高于择期完全PCI组(32.3% vs. 8.3%，χ2=4.539，P<0.05)。2组均未出现死亡病例。结论择期完全处理非梗死相关血管策略能够改善STEMI合并多支病变患者预后，预防顽固性心绞痛的发生。

冠状动脉疾病；心肌梗死；经皮冠状动脉介入

急诊经皮冠状动脉介入(PCI)开通梗死相关血管能够改善急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的预后[1]。40%～70%急诊PCI的STEMI患者是多支病变患者[2，3]。这些患者除了梗死相关血管病变外，至少合并1处严重非梗死相关血管病变。与单支病变的患者相比，多支病变的患者1年的病死率增加2倍[4]。对于没有合并休克的STEMI患者，目前无论美国还是欧洲的指南都推荐急诊PCI时仅处理梗死相关血管，对于非梗死相关血管的病变建议随访时根据客观的缺血证据决定治疗策略[5，6]。但是一方面冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性可能并不仅限于梗死相关血管[7]，另一方面对于稳定性心绞痛患者，多支血管完全血运重建能够改善患者长期预后[8]，因此推测对于STEMI患者，多支血管PCI策略可能优于仅梗死相关血管PCI策略。尽管有指南推荐，但是由于指南本身依据的循证证据不足，有关STEMI患者合并多支血管病变的治疗策略目前存在很多争议。

本研究旨在评价开通梗死相关血管后择期完全血运重建PCI策略和仅梗死相关血管PCI策略对STEMI合并多支病变患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入选2012年4月—2013年12月北京安贞医院急诊科行急诊PCI的合并多支血管病变的STEMI患者59例,全部病例均符合“国际心肌梗死的定义”的诊断标准[9]。入选标准：(1)有缺血性症状，发病时间在12 h内；(2)心电图显示至少2个连续的胸前导联或者至少2个相邻的肢体导联ST段抬高≥0.1 mV，或者新发(可能新发)的左束支传导阻滞；(3)经冠状动脉造影证实，除梗死相关血管闭塞外，至少合并1处狭窄>75%的病变，并且冠状动脉解剖结构适合PCI治疗；(4)肌酸激酶同工酶(CK-MB)或者肌钙蛋白(TNI)升高超过参考值上限(URL)99百分位值并有动态变化。排除标准：(1)发病超过12 h的患者；(2)陈旧性心肌梗死的患者；(3)急诊介入失败患者；(4)严重瓣膜病患者；(5)心肌病患者；(6)溶栓后补救性PCI患者；(7)心源性休克的患者；(8)既往行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者；(9)慢性闭塞病变(CTO)的患者；(10)左主干病变的患者。

1.2 方法 详细记录患者的病史、体检资料、实验室检查、心电图结果，治疗方案和临床转归等。所有患者入院后行18 导联同步心电图并做胸前 12 导联定位标记，并抽取静脉血进行CK-MB、TNI检测 。入院后均急诊行冠状动脉造影,并行PCI治疗成功开通罪犯血管。根据是否在同次住院期间择期行非梗死相关血管PCI术分为2组：择期完全PCI组和仅梗死相关血管PCI组。分组非随机分配，由介入医师和患者本人及家属协商决定，并签署知情同意书。仅梗死相关血管组在急诊介入后观察3～7 d后出院，出院后给予强化药物治疗。择期完全PCI组，在急诊PCI 7 d以后择期对狭窄程度超过75%的非梗死相关血管病变行介入治疗，术后观察1～3 d后出院，出院后同样给予强化药物治疗。

1.3 随访 住院时间4～15 d，出院后继续进行3个月的随访，并记录相关不良事件。不良事件包括死亡、非致死性心肌梗死、顽固性心绞痛、再次血运重建。

2 结 果

2.1 临床资料比较 共入选患者59例，其中择期完全PCI组25例和仅梗死相关血管PCI组34例。择期完全PCI组和仅梗死相关血管PCI组基本资料,包括性别、年龄、高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟、入院时血压、心率、脑钠肽(BNP)、CK-MB、TNI及体表超声左室射血分数(LVEF)、心肌梗死发生部位和TIMI分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 择期完全PCI组和仅梗死相关血管PCI组患者之间的临床资料比较

2.2 冠状动脉造影和PCI情况 2组间靶病变、多支病变的比例比较差异无统计学意义(P>0.05)。在急诊PCI时，2组间平均每支血管支架数、平均每支血管支架长度和直径比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组间从发病到血管开通的时间、急诊介入操作时间、围术期IIb/IIIa受体拮抗剂使用比例比较差异亦均无统计学意义(P> 0.05)。见表2。择期完全PCI组急诊至择期PCI时间(9.6±1.9)d,每支血管置入支架数(1.22±0.39)个, 支架长度(26.3±8.5)mm, 支架直径(3.0±0.4)mm。

2.3 出院用药情况 择期完全PCI组和仅梗死相关血管PCI组出院用药[阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂(ACEI/ARB)类药物、β受体阻滞剂、他汀类和硝酸酯类] 情况比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表2。

表2 2组患者冠状动脉造影、PCI和出院用药情况比较

2.4 不良事件比较 门诊和电话随访3个月，失访4例，择期完全PCI组1例，仅梗死相关血管PCI组3例。2组均未出现死亡病例。2组间非致死性心肌梗死发生率相似(P> 0.05)。仅梗死相关血管PCI组出现顽固性心绞痛的比例高于择期完全PCI组(P<0.05)。2组间再次血运重建比例比较差异无统计学意义(P> 0.05)。仅梗死相关血管PCI组总不良事件比例高于择期完全PCI组(P<0.05)。见表3。

表3 随访3个月2组患者之间不良事件结果比较 [例(%)]

3 讨 论

多支病变是STEMI 急诊PCI 时经常遇到的情况[2]。既往的研究显示多支病变的STEMI患者相对单支病变而言预后不良[4]。有关是否应该对STEMI患者完全血运重建，采用何种策略完全血运重建目前尚存在争议。由于缺乏明确的证据，目前的STEMI指南推荐，除非合并休克，急诊PCI时应该仅处理梗死相关血管，避免干预非梗死相关血管[5，6]。由于循证证据的不足，一部分心血管专家采取急诊PCI时一次性预防处理所有病变，另一部分心血管专家则等患者过了急性期后择期处理非梗死相关血管，还有部分心血管专家则等患者症状复发或者有明确缺血证据时才考虑干预非梗死相关血管[10～13]。

本研究结果显示，择期完全处理非梗死相关血管策略和仅处理梗死相关血管策略一样安全，2组围术期均未出现死亡病例。而且择期完全PCI组总不良事件比例明显低于仅梗死相关血管PCI组(12.5% vs. 38.7%，P<0.05)，尽管这种差异主要来自顽固性心绞痛(8.3% vs. 32.3%，P<0.05)。由于样本量和随访时间的限制，本研究未能在病死率这一硬终点上发现差异。与死亡和非致死性心肌梗死硬终点事件相比，顽固性心绞痛作为一种事件指标带有一定主观性, 而且因为条件的限制，本研究未能使用客观的指标来进一步评价这部分顽固性心绞痛的患者。尽管如此，本研究提示择期完全处理非梗死相关血管策略能够改善STEMI患者预后，预防顽固性心绞痛的发生。

STEMI急诊PCI时推荐完全血运重建的原因如下：(1)STEMI患者伴有全身凝血、炎性反应和内皮功能异常，斑块的不稳定性可能并不仅局限于梗死相关血管，急诊处理非梗死相关血管，可能稳定了冠状动脉中其他不稳定病变[7，14～16]。(2)一次性完全血运重建策略更加经济，可能预防再次住院和手术的发生。有关STEMI急诊PCI时不推荐完全血运重建的原因目前还未明确。推测可能原因为STEMI急诊PCI时，患者整体处于不稳定状态，梗死部位心肌处于最脆弱的状态，此时干预非梗死相关血管有可能损伤健康心肌而导致不良后果[17，18]。最近发表的PRAMI随机对照研究比较了“一次性完全血运重建”和“仅梗死相关血管PCI”策略[10]，该研究中除了急诊处理梗死相关血管外，在一次性完全血运重建组，还对狭窄超过50%以上的非梗死相关血管行PCI治疗。由于一次性完全血运重建组病死率显著低于仅梗死相关血管PCI组(9% vs. 23%，P<0.01),该研究被数据和安全监测委员会提前终止。与现有指南不同，该研究结果支持STEMI急诊PCI时“一次性完全血运重建”策略。与PRAMI研究不同，本研究采用更为保守的择期完全PCI策略，以避免在患者最不稳定状态时，加重对患者的损害。有关STEMI患者究竟是“完全血运重建”还是采取“仅梗死相关血管PCI”策略，完全血运重建策略是采取“择期”还是“一次性”，“择期”策略等待多长时间最佳等问题，还有待进一步研究。

本研究结果提示择期完全处理非梗死相关血管策略可能能够改善STEMI合并多支病变患者预后，预防顽固性心绞痛的发生。由于样本量和随访时间限制，有关STEMI合并多支病变患者的PCI策略还有待于大规模随机对照研究。

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有效数字的确定

Culpritvesselonlyversusstagedpercutaneouscoronaryinterventionformulti-vesseldiseaseinpatientspresentingwithSTsegmentelevationmyocardialinfarction

ZHUHuagang,MENGShuai,JIARuofei,LIXiang,YANGDuo,JINZening，LVShuzheng.

DepartmentofEmergency,AnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

JINZening，E-mail:jinzening@hotmail.com

ObjectiveTo investigate whether percutaneous coronary intervention (PCI) should be confined to the culprit vessel only or also nonculprit vessels during staged procedures in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) and multivessel disease (MVD).MethodsFrom April 2012 through December 2013, 59 patients with acute STEMI and multivessel disease who were undergoing primary PCI were enrolled. Patients were categorized into the culprit vessel only PCI strategy (n=34) versus staged nonculprit vessels PCI (n=25).The clinical characteristics of the patients at baseline and details regarding angiography and PCI were recorded and compared. The endpoints analyzed included the 3-month rates of total adverse cardiovascular events and its components, death, nonfatal myocardial infarction, target-vessel revascularization, and refractory angina.ResultsDetails regarding angiography (number of stents per artery, stent length and stent diameter) and PCI (symptoms to balloon time, PCI time and medication) and medical therapy (aspirin, statin and beta-blocker, etc.) during perioperative period were similar in the two groups (P>0.05). Follow-up information at 3 months were collected. One case in the staged nonculprit vessels PCI group and three cases in culprit vessel only PCI strategy group were lost follow up. Culprit vessel only PCI strategy versus staged nonculprit vessels PCI was associated with higher 3-month total adverse cardiovascular events(38.7% vs. 12.5%，χ2=4.685，P<0.05), and refractory angina(32.3% vs. 8.3%，χ2=4.539，P<0.05). There was no death in each group.ConclusionStaged nonculprit vessels PCI may improve the prognosis and prevent refractory angina in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease.

Coronary artery disease; Myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention

国家科技支撑计划项目(No.2011BAI11B05)

100029 首都医科大学附属北京安贞医院急诊科

金泽宁，E-mail:jinzening@hotmail.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.001

2014-04-16)