一体化救治模式并行早期创伤控制性手术对严重多发伤患者救治效果的研究

尤建川+曾令雄+张廷玖

[摘要] 目的 探讨采用一体化救治模式（ITM）并行早期创伤控制性手术（DCS）对严重多发伤患者的救治效果。 方法 对达州市中心医院2011年10月～2013年8月救治的53例严重多发伤患者采用ITM及行DCS救治的临床资料进行回顾性分析。 结果 53例严重多发伤患者，存活46例（86.8％），病死7例，病死率13.2％，其中就诊救治时间≤1 h的病死2例（6.3％），＞1 h的病死5例（23.8％），经比较差异有统计学意义（P < 0.05），与病死患者比较，存活患者组损伤严重程度评分较低，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 ITM并行DCS对严重多发伤患者的救治效果显著,能够明显减少并发症发生率，降低病死率，提高患者生存率及生存质量，改善其预后。

[关键词] 多发伤；急诊；一体化救治模式；创伤控制性手术；效果

[中图分类号] R641[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）05（a）-0036-03

Effect research integrated treatment mode with early damage control surgery treating for severe multiple injury patients

YOU Jianchuan ZENG Lingxiong ZHANG Tingjiu

Central Hospital of Dazhou City, Sichuan Province, Dazhou 635000, China

[Abstract] Objective To discuss the effect of integrated treatment model (ITM) with damage control surgery (DCS) treating for severe multiple injury patients. Methods In Central Hospital of Dazhou City, from October 2011 to August 2013, 53 cases of severe multiple injury were given ITM with early DCS treatment, the clinical data were retrospectively analyzed. Results 53 patients with severe multiple injury, survived 46 cases (86.8%), 7 cases died, mortality rate were 13.2%, Among the patiens of the seeing a doctor and treatment time≤1 h, there were 2 cases died(6.3%), the seeing a doctor and treatment time >1 h, there were 5 cases died (23.8%), the difference was statistically significant (P < 0.05). The injury severity score of survival patiens were lower than those of dead patiens, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion The effect ITM with early DCS treating forpatients with severe multiple injury can significantly reduce the incidence of complications and mortality, improve patient survival, quality of life and the prognosis.

[Key words] Multiple injury; Emergency; Integrated treatment mode; Damage control surgery; Effect

随着我国经济的高速发展，特别是高速道路的发展及机动车辆的普及、超高层建筑的增多，使得交通事故和工伤事故等各类意外创伤事件呈多发趋势，其中严重多发伤的比例明显增加，且多数属于高能量损伤。多发性创伤是指在同一致伤因素作用下，机体同时或相继遭受两个或两个以上解剖部位或脏器严重损伤，具有突发性、创伤重、范围广、病情复杂的特点[1]。由于创伤严重，患者内环境严重紊乱，免疫功能明显抑制，容易引发多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭及炎性反应综合征等并发症，病死率高[2]。因此，采取及时有效的方式是急诊创伤外科提高患者的生存率，降低致残率和病死率的关键。2011年10月～2013年8月根据达州市中心医院（以下简称“我院”）的具体情况，采用一体化救治模式（integrated treatment mode，ITM）[3]并行早期创伤控制性手术（damage control surgery，DCS）对53例严重多发伤患者进行救治，取得了较满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年10月～2013年8月救治53例严重多发伤患者，其中男39例，女14例，年龄10～82岁，平均（38.4±10.2）岁；创伤部位为颅脑、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢，平均损伤部位2.3个。致伤原因：交通事故伤27例（50.9％），坠落伤12例（22.6％），挤压伤8例（15.1％），暴力伤4例（7.5％），其他伤2例（3.8％）。救治前休克8例。损伤严重程度评分（ISS）为17～75分，平均（36.5±12.6）分。伤后就诊时间≤1 h患者32例，＞1 h患者21例。

1.2 方法

采取ITM即院前—急诊室—手术室—ICU，并行早期DCS进行救治。

1.2.1 快速检诊及伤情评估所有患者行生命体征监护，密切观察病情变化。按照CRASH-PLAN即C[（circulation，循环（心脏）]、R（respiration，呼吸）、A（abdomen，腹部）、S（spine，脊髓）、H（head，颅脑）、P（pelvis，骨盆）、L（limb，肢体）、A（artery，动脉）及N（nerve，神经）的程序快速体检诊断及评估[5]。

1.2.2 紧急救治方法根据患者不同伤情采用VIPCO程序进行相应救治，即V：保障患者呼吸道通畅正常的通气并充分给氧以防出现呼吸、循环障碍；I：快速建立多条液体通道，保持输液、输血，扩充血容量等抗休克治疗；P：监测心脏搏动及血压，维护心脏功能，及时发现和处理休克；C：控制出血，对于未控制出血的胸部创伤患者，应限制性液体复苏。O：急诊手术治疗，手术应遵循创伤控制性外科原则，准确掌握手术适应证，主动实施DCS，可以有效降低严重创伤患者的病死率[6]。即损伤控制手术-ICU复苏-分期手术模式：①Ⅰ期简化手术以止血与控制污染为主,要求简单有效、迅速,手术时间＜90 min；可使用填塞、结扎、侧壁修补、钳闭、气囊止血及大血管破裂处分流等方法，行胃、小肠破裂快速修补可采用荷包缝合法，断端结扎或用U形钉钉合,置管引流。采用腹直肌前鞘翻转缝合法、敷料填塞覆盖法、单纯皮肤筋膜缝合法及VSD封闭持续负压吸引法等，暂时关闭腹腔，避免体热、体液的进一步丢失和腹腔的二次污染，同时也可以避免由于硬性关腹导致腹压快速上升带来严重的腹腔间隙综合征。对于多发骨折患者应在院前急救时即行临时固定，其原则是优先行脊柱及骨盆伤骨折的固定，后行四肢骨折的固定，避免二次损伤。②ICU复苏主要目的是稳定循环,改善心脏功能,纠正生理功能紊乱。对致死“三联征”（低体温、凝血障碍、代谢性酸中毒）如不纠正及活动性出血不能立即控制，可高达90％的病死率[7]，因此要进行积极处理。纠正方法包括液体复苏、机械通气、体温恢复、纠正酸中毒及凝血障碍等。③分期手术（确定性手术），经过1～2 d ICU复苏处理后，待血流动力学稳定、心肺功能和各项生理学指标有所改善,酸碱平衡失调基本纠正后,可考虑行确定性手术。24～48 h是ICU复苏后行确定性手术的最佳“窗口期”。手术目的是清除填塞物，充分腹腔探查并重新评价损伤程度，广泛冲洗并放置引流，恢复胃肠道的连续性，建立肠内营养通路及解剖重建等。