胫骨骨折闭合复位经皮置入锁定钢板固定与切开复位钢板内固定的疗效比较

丁思明+黄焕强++向伟明

[摘要] 目的 探讨切开复位内固定术（ORIF）及闭合复位微创经皮锁定钢板置入固定术（MIPPO）治疗胫骨骨折的效果。 方法 选择重庆市梁平县第二人民医院2012年1月～2013年1月收治的胫骨远端骨折患者84例，根据手术方式不同分为采用ORIF手术治疗的ORIF组和采用MIPPO手术治疗的MIPPO组，每组各42例。比较两组手术持续时间、住院时间、骨折愈合时间、相关并发症发生率；采用美国骨科协会足踝外科分会（AOFAS）标准，对患者术后踝关节的功能进行测评，并比较两组愈合的优良率。 结果 ①两组患者骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P > 0.05），MIPPO组手术时间[（72.3±13.7）min]及住院时间[（9.1±0.6）d]显著短于ORIF组[（92.7±22.5）min、（19.4±2.7）d]，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。②两组优良率及并发症发生率比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。 结论 根据骨折类型及软组织条件等，恰当地选择手术时机，基层医院可采用MIPPO技术对胫骨远端骨折进行治疗。

[关键词] 胫骨远端骨折；闭合复位微创经皮锁定钢板置入固定；切开复位内固定；疗效

[中图分类号] R683.42[文献标识码] A[文章编号] 1673-7210（2014）05（a）-0027-03

Efficacy comparison of open reduction with internal fixation and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in treatment of tibial fracture

DING Siming HUANG Huanqiang▲ XIANG Weiming

Department of Orthopaedics, the Second People's Hospital of Liangping County, Chongqing 405212, China

[Abstract] Objective To discuss the efficacy comparison of open reduction with internal fixation (ORIF) and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) in the treatment of tibial fracture. Methods 84 cases of distal tibial fracture in the Second People's Hospital of Liangping County from January 2012 to January 2013 were selected and divided into ORIF group and MIPPO group with 42 cases in each group; patients in ORIF group were treated with ORIF, patients in MIPPO group were treated with MIPPO. Operation duration time, hospital stays, fracture healing time, occurrence rate of complication between the two groups were compared. AOFAS standard was used to evaluate the function of the ankle after surgery, and the good healing rate was compared in the two groups. Results ①The differences of fracture healing time between the two groups was not statistically significant (P > 0.05); the operation duration time, hospital stays in MIPPO group [(72.3±13.7) min, (9.1±0.6) d] were shorter than those in ORIF group [(92.7±22.5) min, (19.4±2.7) d], the differences were statistically significant (P < 0.01). ②The differences of good healing rate and complication occurrence rate between the two groups were not statistically significant (P > 0.05). Conclusion With the correct fracture type, soft tissue condition and operation opportunity, the primary hospital can use the MIPPO to treat the distal tibial fracture.

[Key words] Distal tibial fracture; Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis; Open reduction with internal fixation; Curative effect

胫骨骨折是临床实践中较为常见的骨折类型之一，其在所有部位骨折中的比例约为10.5％[1]，而胫骨远端骨折所占比例最高[2]。由于胫骨的远端部位所特有的软组织较少、血管网密度较低、术后愈合所需时间较长等一系列特点，临床进行的传统切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF）会出现诸如术后骨折愈合延迟，甚至不愈合，骨筋膜室综合征等较为严重的并发症。随着材料学技术的进步及闭合复位微创经皮锁定钢板置入固定术（minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）的实际推广及临床应用，MIPPO表现出了较好的优越性能。本研究分析ORIF及MIPPO两种术式治疗的一般资料，比较其在实际应用中的效果及价值，现具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择重庆市梁平县第二人民医院2012年1月～2013年1月治疗的胫骨远端部位骨折的患者84例，所有患者按其手术方案的不同分为MIPPO组及ORIF组，入选患者均行X线片检查，询问病史，排除患者有病理性骨折的可能后临床确诊位胫骨远端骨折。MIPPO组患者共42例，其中男24例，女18例；年龄15～62岁，平均（40.8±7.1）岁。ORIF组患者共42例，其中男25例，女17例；年龄14～61岁，平均（40.2±6.7）岁。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者均知情同意，并签署同意书。所有入选患者根据骨折的国际内固定研究学会（AO/ASIF）分型标准[3]，具体如下：

MIPPO组中，A型16例（A1型7例、A2型5例、A3型4例），B型15例（B1型8例、B2型4例、B3型3例），C型11例（C1型4例、C2型3例、C3型4例）。ORIF组中，A型15例（A1型5例、A2型5例、A3型5例），B型15例（B1型9例、B2型4例、B3型2例），C型12例（C1型3例、C2型4例、C3型5例）。两组患者平均年龄、性别比例、骨折类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 ORIF组手术方法ORIF组42例患者入院后即给予外固定术，时间为8～15 d，平均（5.2±1.1）d，注意观察小腿部位软组织恢复情况，待条件允许后行ORIF术。麻醉成功后，手术切口呈纵向沿，小腿前外侧，将软组织分离后显露骨折端，用生理盐水冲洗术野，清理干净后在直视状态下行解剖复位，置入固定钢板后，用螺钉固定。

1.2.2 MIPPO组手术方法MIPPO组42例患者入院后即采用夹板外固定法，夹板固定时间为10～12 d，平均（5.8±1.3）d，观察小腿部位软组织恢复情况，条件允许后行MIPPO术。麻醉成功后，首先给予手法复位，然后在C型臂辅助下进行骨折线的对位，并评价对位线效果是否满意。术中若患者可给予复位闭合，则采用复位钳或者克氏钉予以暂时复位固定；对暂时不能采取闭合复位的患者，可在骨折断端部位做一小切口，在直视下采用螺丝钉暂时复位固定。在内踝部位做一3～4 cm长切口，分离将软组织至骨膜外，在隧道内放置好锁定钢板，另取一枚相同规格的锁定钢板固定于皮外钻孔部位，取小切口置入螺钉进行固定。

1.2.3 术后的恢复两组患者术后均常规给予抗生素预防感染、减轻炎性反应等治疗措施，视患者情况，于术后2～3 d给予拔除引流管，并进行肢体功能训练。A型骨折患者术后6～8周下床负重，B、C型骨折患者负重锻炼需要在骨折局部无压痛，且X线片显示骨折已完全愈合的情况下，内固定取出需在术后1.5年。

1.3 观察项目及相关评价标准

观察两组患者的手术持续时间、住院时间、骨折愈合时间、相关并发症发生率。所有患者均随访5个月～2年，根据美国骨科协会足踝外科分会（AOFAS）制订的愈合标准及相关参考文献[4]，对患者术后踝关节的功能进行测评，计算优良率。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关情况比较

两组患者骨折愈合时间比较差异无统计学意义（P > 0.05），MIPPO组手术时间[（72.3±13.7）min]及住院时间[（9.1±0.6）d]显著短于ORIF组[（92.7±22.5）min、（19.4±2.7）d]，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

表1 两组手术相关时间比较（x±s）

注：ORIF：切开复位内固定术；MIPPO：闭合复位微创经皮锁定钢板置入固定术

2.2 两组术后疗效比较

按AOFAS标准，MIPPO组优良患者37例，可4例，差1例，优良比例为88.1％（37/42）；ORIF组优良患者28例，可7例，差1例，优良比例为83.3％。并发症发生情况比较，MIPPO组出现延迟愈合者2例，向前成角畸形愈合者1例。ORIF组中1例出现切口愈合不良，经积极换药等措施后愈合，另有延迟愈合3例。两组患者优良比例及相关并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2 两组疗效及并发症情况比较[n（％）]

注：ORIF：切开复位内固定术；MIPPO：闭合复位微创经皮锁定钢板置入固定术

3 讨论

骨折愈合依赖于周围的血液供应情况，胫骨的血供分两大部分，其中约2/3的血供来源于骨髓腔内的血管网，余下约1/3血供来源于周围软组织内血管，胫骨远端周围软组织较为薄弱，骨折时常常伴随周围软组织的创伤，影响其为骨折提供血液营养，同时骨折不可避免地破坏骨髓腔内血管网，从而进一步影响骨折后的愈合速度，故妥善保护、及时修复创伤的软组织便显得十分重要[4-5]，传统的ORIF手术在骨折修复时极容易对支干动脉穿造成干扰，甚至破坏[6-7]，且ORIF术在操作时分离软组织时，对软组织的损伤较大，引起骨折部位的血供障碍，愈合延迟等；加之骨折部位容易发生感染，甚至畸形愈合等相关并发症[8-9]。

临床上为了克服传统ORIF手术带来的不足，学者开始寻找一种可以替代ORIF术的胫骨远端骨折内固定方法[7]。MIPPO是最近兴起的新疗法，它和传统的ORIF手术各有优点，ORIF的优点是技术有较高的成熟度及，在基层医疗单位应用较为广泛，但ORIF手术最大的不足之处是手术操作过程中对骨折部位周围的软组织损伤较大，对骨折断端的血管网容易造成二次破坏，且手术创面的操作容易引发粘连，不但影响骨折愈合时间，还会对关节活动产生不利影响。在本研究中，ORIF组出现1例软组织感染及3例骨折延迟愈合。而MIPPO手术刚好对ORIF手术的缺点进行了弥补，其在手术过程中，大幅度降低了对骨折断端及周围软组织血供的二次破坏，取得了较好的临床疗效[10-13]，本研究结果显示MIPPO组手术时间及住院时间均短于ORIF组，减轻了患者负担，易于被患者接受。

当然，MIPPO手术本身也有其不足之处，笔者在研究中的体会，其手术操作的技术难度较高，且术中使用的固定钢板容易与骨的贴合不是十分严密，容易造成骨折断端的接触不良，而延长了骨折愈合的时间；固定的不稳定容易引起愈合的畸形，最终造成畸形愈合；再者，且MIPPO手术骨折断端的软组织条件要求较高，软组织破坏较大，血供不佳者，较难实行MIPPO手术。本研究中出现有1例畸形愈合病例，X线片检查发现原因是内固定不稳定导致，另有3例延迟愈合，是由于固定钢板与骨贴合不严造成的。手术时机选择方面，一般闭合性骨折在1周后，开放行骨折在2～3周后可进行手术，不但可有效保护软组织、降低术后并发症的发生[14]。

综上所述，远端胫骨骨折的治疗主要是根据骨折的类型不同及骨折周围软组织的具体条件等，合理选择手术时机，才有可能取得较为满意的治疗效果。MIPPO因其对骨折断端血运的保护及对周围软组织的创伤较小，因而弥补了ORIF手术的很多不足，值得在临床广泛应用，并在基层医院大力推广。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-01-10本文编辑：苏畅）

[基金项目] 重庆市卫生局中医药科技项目（编号 2009-2-81）。

[作者简介] 丁思明（1964.1-），男，副主任医师；研究方向：骨科临床治疗。

▲通讯作者

[4]孟庆涛，张辉，丁中华，等.两种方法治疗较短胫骨远端干骺端骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2013，21（2）：119-122.

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（收稿日期：2014-01-10本文编辑：苏畅）

[基金项目] 重庆市卫生局中医药科技项目（编号 2009-2-81）。

[作者简介] 丁思明（1964.1-），男，副主任医师；研究方向：骨科临床治疗。

▲通讯作者

[4]孟庆涛，张辉，丁中华，等.两种方法治疗较短胫骨远端干骺端骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2013，21（2）：119-122.

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[11]仇继任，陆茂德，葛顺杰，等.胫骨骨折闭合复位经皮置入锁定钢板固定与切开复位钢板内固定疗效比较[J].中国医药导报，2012，9（21）：33-34.

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（收稿日期：2014-01-10本文编辑：苏畅）

[基金项目] 重庆市卫生局中医药科技项目（编号 2009-2-81）。

[作者简介] 丁思明（1964.1-），男，副主任医师；研究方向：骨科临床治疗。

▲通讯作者