乳果糖联合双岐菌治疗肝硬化疗效及对血清二胺氧化酶和内毒素的影响

王平+兰梅

作者简介：王平(1975— )，女，副主任医师，硕士。 乳果糖联合双岐菌治疗肝硬化疗效及对血清二胺氧化酶和内毒素的影响王平， 兰梅 (浙江省绍兴文理学院附属医院消化内科， 浙江 绍兴 312000)人体肠道中居住着种类繁多、数量巨大的微生物，有真菌、原虫、病毒等，但主要是细菌。寄生在肠道中的细菌，在正常情况下大多对人体是有益的，如大肠杆菌可合成维生素K，维生素B族等。在某些病理情况下，居住在肠道中的细菌可穿过肠黏膜上皮进入血液和肠外器官，这种肠内细菌向肠外器官迁移的现象称为细菌移位(bacterial translocation,BT)[1]。

肝硬化患者往往肠道动力减弱,肠道细菌借机过度生长，细菌及其毒素引起小肠上皮细胞病变而导致肠壁黏膜屏障功能损害,使得BT更容易发生。肠黏膜是防止细菌移位的主要屏障。肝硬化患者肠系膜动脉扩张，血管壁通透性增加，细菌内毒素进入血液循环，内毒素加重肠黏膜的损伤，进一步加重细菌及内毒素移位。肝硬化患者全身和肠道局部免疫功能下降、肠道正常菌群失调也是直接导致肠道细菌移位的原因之一[2]。

二胺氧化酶(DAO)是肠黏膜上皮绒毛细胞胞浆中具有高度活性的酶。黏膜上皮受到损伤后,胞浆内DAO释放增加,进入血液,使血浆DAO升高,在血浆中活性稳定,血中DAO是反应肠道黏膜上皮完整性和肠通透性的可靠血浆标志物。因此，我们以检测血浆DAO含量来了解肠道黏膜上皮的损伤程度，以检测血液中的细菌内毒素（ETX）来间接了解肠道细菌移位的状况。

1资料与方法

1.1Child-Pugh分级

Child-Pugh分级对肝硬化患者肝功能进行是目前常用的方法，虽然这种方法有它的局限性，但由于其计算简单、数据收集容易、指标代表性较强等优点，所以仍是临床肝功能评估的常用方法。Child-Pugh分级主要内容是将患者5项指标（血清总胆红素、腹水、肝性脑病、凝血酶原时间和白蛋白）分别予以打分，每项1～3分不等，总分越高表示病情越严重。根据总积分将患者肝功能分为3个等级，即A级(5～6分) 、B级(7～9分) 和C级(10～15分)。

选取2010年6月—2012年10月在我院消化内科住院的148例肝硬化患者，年龄35～81岁，男性88例，女性60例。所有患者均符合肝硬化的临床、实验室及影像学诊断标准。合并肠道急慢性炎症、恶性肿瘤、心、脑、肺、肾严重器质性疾病者或2周内使用过抗生素及微生态制剂者不纳入研究。根据Child-Pugh分级将肝硬化患者分成3组：A组Child-Pugh评分A级，有54例，男性34例，女性20例，平均年龄（58.4±10.4）岁。B组Child-Pugh评分B级，有65例，男性36例，女性29例，平均年龄（57.8±11.3）岁。C组Child-Pugh评分C级，有38例，男性22例，女性16例，平均年龄（61.9±12.5）岁。

1.2方法

对各组患者按照综合性和个体化原则，在保肝降酶、利尿、蛋白营养支持等综合治疗措施基础上,给予双歧杆菌三联活菌胶囊口服，每日3次，每次2粒；同时给予乳果糖口服溶液（商品名：杜密克；生产厂家为荷兰苏威制药公司；规格：每袋10 g，6袋／盒），每日3次，每次10 g。用药剂量依据大便情况调整，以每天解1～3次烂便为宜。入院和治疗1个月后分别检测肝硬化各组的血清DAO和ETX水平。ETX检测采用改良鲎试验法；DAO测定采用分光光度法。同时比较治疗前后患者Child-Pugh评分下降情况，以及丙氨酸转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）在治疗前后的变化情况。

1.3统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，计量资料比较采用独立样本t检验，相关分析采用Spearman相关分析,P＜0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1肝硬化程度与血清DAO、ETX水平

我们采用Spearman相关分析发现，肝功能Child-Pugh分级与血清DAO、ETX水平呈正相关(r分别为0.653、0.684，P＜0.05)。统计表明，随着Child-Pugh积分的升高，血清中的DAO、ETX相应升高，提示肝硬化病情越严重，肠道细菌转移的可能性越大（表1）。

2.2治疗前后血清指标情况

在治疗过程中，有7例因各种原因（包括继发感染需使用抗生素等）中途退出，最终141例完成全程治疗。结果患者血清DAO、ETX及Child-Pugh评分及肝功能变化情况见表2。

表1Child-pugh分级各组及对照组血清DAO、ETX

及Child-pugh评分比较(x-±s)

组别例数DAO(u/mL)ETX（Eu/mL）Child-pugh评分A组542.618±0.9140.284±0.1075.708±0.464B组653.260±1.1240.380±0.1388.103±0.821C组384.312±1.0750.499±0.13412.270±1.486

表2肝硬化患者治疗前后血清DAO、ETX及Child-Pugh及肝功能评分变化（x-±s）

组别DAO(u/mL)ETX（Eu/mL）Child-pugh评分ALT(U)AST(U)TBIL(μmol/L)ALB(g/L)治疗前（n=148）3.261±1.2860.363±0.1608.256±2.41497.6±12.478.2±9.832.4±6.429.2±5.4治疗后(n=141)2.654±1.1810.265±0.1326.487±1.65262.2±10.452.4±8.222.6±8.833.8±6.8t值4.1735.6657.24426.23024.2129.4231.665P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＞0.05

表2数据表明，肝硬化患者经过双歧杆菌和乳果糖治疗后，Child-pugh评分明显降低，差异有统计学意义。血清DAO、ETX也较治疗前明显降低，差异有统计学意义。肝功能指标除了白蛋白升高没有统计学意义外，其他指标差异均有统计学意义。

3讨论

肝硬化患者通常发生肠道细菌移位，目前，尚无非常可靠的方法来明确人类细菌移位的诊断[3]。肠系膜淋巴结的培养是证明肠道细菌移位直接的方法，但该方法需要手术取材，且通常会低估肠道细菌移位的阳性率，因此在临床应用中受到很大限制。选择一些简便可行、相对可靠的间接指标来检测肠道细菌移位是非常必要的。研究表明，肠道细菌过度生长、肠黏膜通透性增加、机体免疫功能下降是造成肠道细菌移位的三大要素。肝硬化时，由于机体免疫功能下降，肠道内细菌过度生长，ETX（革兰阴性菌细菌外膜的脂多糖）的产生增多。ETX可以通过直接和间接的机制，造成肠黏膜的损伤，使肠黏膜的通透性增加，进而造成肠源性高ETX血症及肠道细菌的移位[4-5]。基于上述情况，外周血ETX被认为是检测肠道细菌移位的间接指标之一[6]。此外，还有通过检测肠道通透性的方法来反映肠道细菌移位的情况[7]。DAO是小肠黏膜上皮细胞中具有高度活性的细胞内酶，肠黏膜损伤时，DAO的释放增加，外周血DAO水平升高。目前，血DAO被公认为是反映肠道黏膜损伤和通透性增加的敏感性指标[5,7]。本研究联合检测了外周血ETX 及DAO两项指标，力求能更准确地反映肝硬化患者肠道细菌移位的情况。

有学者认为，Child-pugh分级是肝硬化患者发生肠道细菌移位的唯一独立预测因素，肝病越严重，细菌移位的发生率越高。本研究中，Child-Pugh分级各组血清DAO、ETX水平均明显高于健康对照组；而Child-Pugh A级、B级和C级三组之间的血清DAO、ETX水平也不同，随肝功能的恶化，血清DAO、ETX水平逐步升高；通过Spearman相关分析发现，肝功能Child-Pugh评分与血清DAO、ETX水平呈正相关。这些研究结果均表明，随着Child-Pugh评分的增加、肝功能的恶化，肠道细菌移位的发生显著增加。正如前面所述，肠道细菌移位与肝硬化各种严重并发症关系密切，两者互为因果，互相促进，形成恶性循环。因此，有效防治肠道细菌移位，改善肝硬化患者的肝功能状况，已成为我们关注的焦点。

本组患者经乳果糖联合双岐菌治疗，结果血清DAO、ETX水平较治疗前明显下降，Chiht-Pugh评分改善，肝功能指标好转明显。推测机制，可能有与以下几方面有关：双岐菌改善肠道菌群失调的情况，修复肠道菌膜屏障,提高肠道有益菌的菌群优势,定植于黏膜上皮之间的正常菌群形成生物膜样结构,影响过路菌或外袭菌的定植占位生长和繁殖以及抑制潜在致病菌过度生长。乳果糖具有通便导泻作用，能够加速肠道内毒素的排泄；它在肠道内被分解成乳酸和醋酸，使肠道pH值下降，抑制了肠杆菌科细菌等有害菌的生长；乳果糖也可以促进肠道有益菌生长，进而抑制有害细菌的生长，促进肠黏膜屏障的修复。

4参考文献

［1］Guadalupe,Garcia T.Gut microflora in the pathogenesis of the complication of cirrhosis[J]．Best Prac Res Clin Gastroenterol，2004，18（2）：353 -372.

［2］陆盛.肠道细菌移位的研究进展[J].