宫缩乏力性产后出血的治疗进展
2014-08-08冯世秋
作者简介：冯世秋，女，主治医师，医学学士，研究方向：妇产科临床疾病的诊治。Email:1574922859@qq.com.
冯世秋
（广西南宁市第三人民医院，南宁 530022）
【关键词】产后出血；宫缩乏力；药物治疗；手术治疗；介入治疗
中图分类号：R714.4 文献标识码：A文章编号：10031383(2014)03037503
DOI:10.3969/j.issn.10031383.2014.03.034
产后出血是分娩期的严重并发症，患者可能会因此造成严重的并发症，包括成人呼吸窘迫综合征、凝血功能障碍、休克、丧失生育功能，以及脑垂体坏死等。宫缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍是产后出血的主要原因。产后出血位居我国产妇死亡原因首位，故降低孕产妇死亡率，减少和有效处理产后出血是产科医师工作的重中之重。而宫缩乏力是产后出血最常见的原因。所以，诊治宫缩乏力性产后出血，成为妇产科临床工作者关注的热点。近年来防治宫缩乏力性产后出血有了一些进展，现介绍如下。
1临床诊断
产后出血是指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml,剖宫产时超过1000 ml。而宫缩乏力性产后出血为胎盘娩出后出现，体检发现宫底升高、子宫软、轮廓不清、出血性质为急性大量或阵发性，时多时少，血色暗红，有血凝块，除外凝血障碍及胎盘因素和软产道裂伤所致出血［1］。实践证明，准确检测产后出血量，对诊断和防治有重要意义［2］。常用检测方法有称重法、容积法、面积法以及目测法，如已发生失血性休克，也可根据血红蛋白(HB)、红细胞压积(HCT)的下降程度判断失血量。①称重法：将产妇所用的被血浸湿的敷料、纱布、单、巾等称重减去分娩前所用物品重量后除以1.05即为出血量。②容积法：吸引器吸净阴道流血后置入量杯直接测量。③面积法：测定被产妇血液污染浸湿的纱布、单、巾的面积，以浸湿、不滴血为标准，以10 cm×10 cm为10 ml，15 cm×15 cm为15 ml计算出血量。受到敷料吸水量不同的影响，该方法仅为大概估计。④目测法：凭接产者经验估计，常不可靠，其估计量常为实际出血量的1/4～1/3。如产妇已发生失血性休克，收缩压≤80 mmHg，或脉压差≤25 mmHg，表示出血量超过800 ml；HCT降至0.30或HB下降至50～70 g/L，表示已超过1000 ml［3］。⑤休克指数也可估计出血量。休克指数SI（脉率/收缩压）法：正常＜0.5，表示血容量正常；0.5～，表示失血量＜20%，即500～750 ml；1.0，表示失血量20%～30%，即1000～1500 ml；＞1.0，表示失血量30%～50%，即1500～2500 ml［4］。⑥根据HB、HCT的下降程度判断失血量：HB每下降1 g约失血500 ml；红细胞每下降100万，HB下降＞30 g/L,失血量约为1500 ml；HCT下降3% 失血量约为500 ml。发生产后出血后要通知上级医生及其他医务人员，监测生命体征、尿量，插尿管，留置静脉通道；配血，检测HB、HCT、血小板、凝血指标等。仔细检查软产道、宫腔、子宫收缩，明确产后出血的原因，考虑为宫缩乏力性出血的，给予相应处理。
2药物治疗
2.1缩宫素
缩宫素的主要药理作用是兴奋子宫平滑肌，引起子宫平滑肌收缩，使子宫收缩加强，频率加快，缩宫素静脉滴注2～3分钟后即起作用，半衰期短，很快被缩宫素酶在肝肾灭活。反复多量使用可引起水中毒，目前多认为24小时内缩宫素最大量不超过60 U［5］。卡贝缩宫素（巧特欣）是一种合成的长效缩宫素九肽类似物，具有起效快，作用时间长等优势，其作用强度可达缩宫素的10倍。产妇如使用缩宫素治疗无效时，再使用卡贝缩宫素疗效亦不佳。常用量为10 mg+生理盐水100 ml静脉滴注，用药后2 min起效［6］。
2.2前列腺素类药物
米索前列醇是合成的前列腺素E的衍生物，有增强子宫收缩及缩复作用。舌下含服最快150秒起效，最慢20分钟，平均402秒，口服、直肠给药或舌下含服0.2～0.6 mg，30分钟药物浓度达高峰，半衰期为90分钟，对子宫的收缩作用强于缩宫素，于缩宫素无效时，仍能发挥良好的促宫缩作用［7］。卡前列甲酯栓（卡孕栓）主要是促进子宫平滑肌收缩，用药后具有较强的收缩作用，在使用缩宫素无效时，尽早使用。药物可以通过黏膜快速吸收，常用量为10 mg，口服或直肠给药，10分钟起效，持续2～3小时。卡前列素氨丁三醇（欣母沛）是含有天然前列腺素F2α的衍生物，与传统前列腺类药物相比，其化合物的15位甲基取代了羟基，增加水溶性，作用持久，收缩子宫效果显著，其半衰期延长，生物活性增强，胃肠道反应减轻［8］。可予0.25 mg臀部深部肌内注射或宫体注射，起效快，15 s后达到最高血药浓度［9］，能有效治疗宫缩乏力性产后出血，30 min后如效果欠佳可以重复注射。
2.3其他药物
①地塞米松注射液可增强钙离子的活性，促进子宫平滑肌收缩，减少出血。同时地塞米松能抑制NO的合成，解除NO对子宫收缩剂的抑制作用［10］。地塞米松尚能显著降低凝血因子的消耗，减少产后出血的发生。常用剂量为10 mg。②10%葡萄糖酸钙注射液，细胞外钙离子进入细胞内，胞浆内游离的钙离子激活肌纤维收缩系统，引起子宫收缩。Ga2+除可以增加子宫平滑肌对宫缩剂的敏感性外，它还作为凝血因子参与血栓形成，通过胎盘床血栓止血。孕妇妊娠期处于低钙状态，特别是妊娠晚期，孕妇血清钙降至最低点［11］。缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙注射液10 ml+5%葡萄糖糖注射液10 ml，及时补充体内钙不足，可以加强子宫收缩，并能促进凝血，联合宫缩药物能减少产后出血量。③益母草注射液是传统的缩宫调经药物，现代药理学研究表明，益母草注射液主要成分是益母草碱、水苏碱等，有显著增强子宫平滑肌兴奋性的作用，促进子宫收缩，增强子宫收缩频率［12］，从而起到减少产后出血的效果。益母草注射液半衰期为6 h，直接宫壁注射2 min后可引起全子宫收缩，作用比较缓慢，起效慢，但其作用时间长，维持子宫收缩时间及强度延长，使产后出血量明显减少。
3物理治疗
3.1按摩子宫
此方法为治疗宫缩乏力产后出血首选的方法。按摩子宫有单手法及双手法，强调一定要有效，评价有效的标准是子宫轮廓清楚、收缩有皱褶、阴道或子宫切口出血减少。按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，一人用力按摩最多可坚持10~20分钟，因此需多人轮换，持续按摩，一般15分钟起效，有时可长达数小时，按摩时配合使用宫缩剂。
3.2宫腔填塞法
宫腔填塞法有纱布填塞法及水囊填塞法，纱布填塞法为将宽为6～8 cm，长150～200 cm的四层纱布，浸泡碘伏或甲硝唑，稍拧干后自宫底部开始，自左向右，自上而下填塞宫腔，不留空隙，纱布尾端置于阴道内。水囊填塞法，可以使用避孕套自制送入宫腔底部，注入无菌生理盐水250～1000 ml，以宫底无升高、产妇无明显腹痛及腹胀不适为标准。宫腔填塞直接压迫胎盘剥离面的血窦达到止血目的，同时填塞后可刺激子宫体压力感受器，通过大脑皮层激发子宫收缩，从而控制了产后出血［13］；且因宫腔填塞能使子宫宫壁被挤压，血流明显减少、减缓，子宫肌层缺血，刺激子宫收缩而进一步压迫血窦关闭而持续止血［14］。宫腔填塞后应同时使用宫缩剂，一般在24小时左右取出。
4手术治疗
4.1BLynch缝合术
BLynch缝合术适用于宫缩乏力性产后出血，在剖宫产时使用。此法通过纵向压迫，让子宫处于被动收缩状态，进而关闭血窦，同时在两条侧向绑带的压迫下，部分子宫动脉、卵巢动脉的分支在一定程度上被抑制，止血效果显著［15］。该方法手术操作简单，易于掌握，并发症少。一般是在剖宫产术中发生宫缩乏力性产后出血，术者双手压迫子宫，子宫收缩好，但放松后重复出现子宫收缩乏力性出血时可用此方法。
4.2结扎子宫动脉或髂内动脉
妊娠子宫的血液90%来源于子宫动脉，其血供主要来自子宫动脉上行支。产后出血行子宫动脉上行支或髂内动脉结扎有很大的作用。通过结扎子宫动脉或髂内动脉，使宫壁暂时缺血而达到止血的目的，同时还有局部加压后使血液凝成血栓而止血［16］。这样不仅有利于争取时间采取措施纠正休克，同时结扎后血管可再通，不影响再次妊娠及分娩。
4.3动脉栓塞治疗
动脉栓塞在产后出血的治疗也起积极有效的作用。行股动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。它是在直视下对出血的血管进行栓塞，从而减少了盲目性。经过治疗能保留子宫，保留生育功能［17］。
4.4子宫全切术、子宫次全切除术
如经积极抢救无效、危及产妇生命时，则应当机立断行子宫次全切除术或子宫全切术。此术式可达到止血目的，挽救产妇生命，但子宫作为女性生殖器官，对于女性来讲，无论其生理意义还是心理意义都非常重要。
总之，当发生产后出血考虑为宫缩乏力引起时，治疗原则是先简单，后复杂；先无创，后有创。选择手术治疗方法时要尽量减少创伤，保留生育能力。一旦保守治疗方法失败，要果断手术，及时切除子宫，提高抢救成功率。而宫缩乏力性产后出血重在预防，其防治关键是宫缩剂的使用，尤其是产后2 h之内，应正确使用宫缩剂、按摩子宫。而加强产程观察的同时应给予疏导解释、心理援助，消除产妇不必要的思想顾虑，消除产妇对分娩的恐惧心理，有效缩短产程，减少因心理因素导致的产后出血。加强孕前和孕期保健工作也是预防产后出血的方法。具有宫缩乏力性产后出血危险因素的孕妇，如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多、子宫手术史、子宫畸形等要加强产前检查，提前入院待产，且胎儿娩出后及时给予较强的促进子宫收缩药物，可以明显减少因子宫收缩乏力导致的产后出血。同时要加强高危孕产妇管理，规范分级管理制度，将隐患消灭在萌芽状态，减少宫缩乏力性产后出血的发生。
参考文献
［1］ 乐杰.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2011:205206.
［2］ 古航，温娜.产后出血量的正确测量［J］.中国实用妇科与产科杂志，2009,25（2）：92.
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［4］ 莫言香，徐红梅，李娜,等.欣母沛用于产后出血治疗的临床效果分析［J］.中国妇幼保健,2012,27(3):343345.
［5］ 中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(草案)［J］.中华妇产科杂志,2009,44(7):554557.
［6］ 范丽.卡贝缩宫素预防和治疗宫缩乏力性产后出血临床观察［J］.中国现代药物应用,2012,6(1):7273.
［7］ 李春艳.含服米索前列醇预防产后出血的临床疗效分析［J］.华北煤炭医学院学报,2010,12(1):81.
［8］ 陈秀兰.卡前列素氨丁三醇注射液治疗宫缩无力性产后出血的临床观察与护理分析［J］.中国当代医药,2012,19(2):7576.
［9］ 彭伟,周俊,王小敏,等.地塞米松辅助欣母沛防治高危因素致产后出血的临床意义［J］.中外医疗,2010,29(2):9192.
［10］丘惠珍.欣母沛预防产后出血的临床研究［J］.白求恩军医学院学报,2008,6(2):82.
［11］韩桂芹,孙风艳.米索前列醇联合葡萄糖酸钙预防宫缩乏力性产后出血100例临床观察［J］.社区医学杂志,2010,8(4):33.
［12］邓小艳,谢纲,刘丹,等.卡前列素氨丁三醇与益母草注射液联合防治宫缩乏力性产后出血的临床观察［J］.中南药学,2012,10(2):149151.
［13］郭艳妮.徒手宫腔纱条填塞在产科出血中的应用［J］.中国社区医师（医学专业）,2012,14(4):117.
［14］董春琴.宫腔填纱配合米索前列醇在治疗剖宫产产后出血的临床观察［J］.中国妇幼保健,2010,25(8):11441145.
［15］罗曲芬.Blynch缝合术在剖宫产产后出血的临床研究［J］.河南外科学杂志,2012,18(1):6263.
［16］苏群凤.早期产后出血的治疗进展［J］.航空航天医学杂志,2012，23(1):4143.
［17］张月香,黄宇春.血管介入在难治性产后出血治疗中的应用［J］.中国内镜杂志,2010,16(1):7981.
(收稿日期：2013-11-13修回日期：2014-05-05)
(编辑：梁明佩)
4手术治疗
4.1BLynch缝合术
BLynch缝合术适用于宫缩乏力性产后出血，在剖宫产时使用。此法通过纵向压迫，让子宫处于被动收缩状态，进而关闭血窦，同时在两条侧向绑带的压迫下，部分子宫动脉、卵巢动脉的分支在一定程度上被抑制，止血效果显著［15］。该方法手术操作简单，易于掌握，并发症少。一般是在剖宫产术中发生宫缩乏力性产后出血，术者双手压迫子宫，子宫收缩好，但放松后重复出现子宫收缩乏力性出血时可用此方法。
4.2结扎子宫动脉或髂内动脉
妊娠子宫的血液90%来源于子宫动脉，其血供主要来自子宫动脉上行支。产后出血行子宫动脉上行支或髂内动脉结扎有很大的作用。通过结扎子宫动脉或髂内动脉，使宫壁暂时缺血而达到止血的目的，同时还有局部加压后使血液凝成血栓而止血［16］。这样不仅有利于争取时间采取措施纠正休克，同时结扎后血管可再通，不影响再次妊娠及分娩。
4.3动脉栓塞治疗
动脉栓塞在产后出血的治疗也起积极有效的作用。行股动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。它是在直视下对出血的血管进行栓塞，从而减少了盲目性。经过治疗能保留子宫，保留生育功能［17］。
4.4子宫全切术、子宫次全切除术
如经积极抢救无效、危及产妇生命时，则应当机立断行子宫次全切除术或子宫全切术。此术式可达到止血目的，挽救产妇生命，但子宫作为女性生殖器官，对于女性来讲，无论其生理意义还是心理意义都非常重要。
总之，当发生产后出血考虑为宫缩乏力引起时，治疗原则是先简单，后复杂；先无创，后有创。选择手术治疗方法时要尽量减少创伤，保留生育能力。一旦保守治疗方法失败，要果断手术，及时切除子宫，提高抢救成功率。而宫缩乏力性产后出血重在预防，其防治关键是宫缩剂的使用，尤其是产后2 h之内，应正确使用宫缩剂、按摩子宫。而加强产程观察的同时应给予疏导解释、心理援助，消除产妇不必要的思想顾虑，消除产妇对分娩的恐惧心理，有效缩短产程，减少因心理因素导致的产后出血。加强孕前和孕期保健工作也是预防产后出血的方法。具有宫缩乏力性产后出血危险因素的孕妇，如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多、子宫手术史、子宫畸形等要加强产前检查，提前入院待产，且胎儿娩出后及时给予较强的促进子宫收缩药物，可以明显减少因子宫收缩乏力导致的产后出血。同时要加强高危孕产妇管理，规范分级管理制度，将隐患消灭在萌芽状态，减少宫缩乏力性产后出血的发生。
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［13］郭艳妮.徒手宫腔纱条填塞在产科出血中的应用［J］.中国社区医师（医学专业）,2012,14(4):117.
［14］董春琴.宫腔填纱配合米索前列醇在治疗剖宫产产后出血的临床观察［J］.中国妇幼保健,2010,25(8):11441145.
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［17］张月香,黄宇春.血管介入在难治性产后出血治疗中的应用［J］.中国内镜杂志,2010,16(1):7981.
(收稿日期：2013-11-13修回日期：2014-05-05)
(编辑：梁明佩)
4手术治疗
4.1BLynch缝合术
BLynch缝合术适用于宫缩乏力性产后出血，在剖宫产时使用。此法通过纵向压迫，让子宫处于被动收缩状态，进而关闭血窦，同时在两条侧向绑带的压迫下，部分子宫动脉、卵巢动脉的分支在一定程度上被抑制，止血效果显著［15］。该方法手术操作简单，易于掌握，并发症少。一般是在剖宫产术中发生宫缩乏力性产后出血，术者双手压迫子宫，子宫收缩好，但放松后重复出现子宫收缩乏力性出血时可用此方法。
4.2结扎子宫动脉或髂内动脉
妊娠子宫的血液90%来源于子宫动脉，其血供主要来自子宫动脉上行支。产后出血行子宫动脉上行支或髂内动脉结扎有很大的作用。通过结扎子宫动脉或髂内动脉，使宫壁暂时缺血而达到止血的目的，同时还有局部加压后使血液凝成血栓而止血［16］。这样不仅有利于争取时间采取措施纠正休克，同时结扎后血管可再通，不影响再次妊娠及分娩。
4.3动脉栓塞治疗
动脉栓塞在产后出血的治疗也起积极有效的作用。行股动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。它是在直视下对出血的血管进行栓塞，从而减少了盲目性。经过治疗能保留子宫，保留生育功能［17］。
4.4子宫全切术、子宫次全切除术
如经积极抢救无效、危及产妇生命时，则应当机立断行子宫次全切除术或子宫全切术。此术式可达到止血目的，挽救产妇生命，但子宫作为女性生殖器官，对于女性来讲，无论其生理意义还是心理意义都非常重要。
总之，当发生产后出血考虑为宫缩乏力引起时，治疗原则是先简单，后复杂；先无创，后有创。选择手术治疗方法时要尽量减少创伤，保留生育能力。一旦保守治疗方法失败，要果断手术，及时切除子宫，提高抢救成功率。而宫缩乏力性产后出血重在预防，其防治关键是宫缩剂的使用，尤其是产后2 h之内，应正确使用宫缩剂、按摩子宫。而加强产程观察的同时应给予疏导解释、心理援助，消除产妇不必要的思想顾虑，消除产妇对分娩的恐惧心理，有效缩短产程，减少因心理因素导致的产后出血。加强孕前和孕期保健工作也是预防产后出血的方法。具有宫缩乏力性产后出血危险因素的孕妇，如多胎妊娠、巨大儿、羊水过多、子宫手术史、子宫畸形等要加强产前检查，提前入院待产，且胎儿娩出后及时给予较强的促进子宫收缩药物，可以明显减少因子宫收缩乏力导致的产后出血。同时要加强高危孕产妇管理，规范分级管理制度，将隐患消灭在萌芽状态，减少宫缩乏力性产后出血的发生。
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［8］ 陈秀兰.卡前列素氨丁三醇注射液治疗宫缩无力性产后出血的临床观察与护理分析［J］.中国当代医药,2012,19(2):7576.
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［10］丘惠珍.欣母沛预防产后出血的临床研究［J］.白求恩军医学院学报,2008,6(2):82.
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［17］张月香,黄宇春.血管介入在难治性产后出血治疗中的应用［J］.中国内镜杂志,2010,16(1):7981.
(收稿日期：2013-11-13修回日期：2014-05-05)
(编辑：梁明佩)
