我国孤独症儿童治疗干预技术研究现状

2014-08-08姜永志白晓丽

心理技术与应用 2014年2期

关键词：现状

+姜永志++白晓丽

摘要：孤独症是一种以社会交往障碍、语言发展障碍、情感缺陷与刻板重复行为障碍为主要临床表现的行为障碍综合征。文章通过查阅国内孤独症儿童治疗与干预的相关文献，从孤独症儿童核心症状的三个维度出发，梳理并分析了我国孤独症儿童的治疗与干预方法，展望了未来综合性干预孤独症的发展趋势，希望为相关临床实践与理论研究提供借鉴和支持。

关键词：孤独症儿童；治疗干预；现状

孤独症（autism）也称自闭症，是一种以社会交往障碍、语言发育障碍、兴趣范围狭窄、刻板重复的行为障碍为主要临床表现的一组行为障碍综合征，病症通常起病于30个月左右的儿童，流行病学统计发病率约为0.4%。随着世界范围内孤独症儿童案例的增加，研究者在孤独症的诊断、病因、医疗、康复、教育以及心理等领域进行了不懈的探索和研究，且在很多研究领域已经取得较为广泛的一致性。

在诊断的核心症状上，研究者比较认同将社会交往功能障碍、语言发展困难及情感缺陷或行为障碍作为诊断孤独症的三大核心症状。回顾以往的文献，在诊断方法上，大多标准以美国出版的《精神疾病诊断与统计手册》（DSM）为基础，通过临床实践产生，如近十年来广泛应用的主要诊断工具包括DISCO、AOSI、STAT、SCQ、SRS、GARS-2，这六种工具在制定的理论基础、关注的核心病症等方面具有很高的相似性，但在适用对象、测量方式、主要功能、计分方式等方面却各具特点［1］。因此，这些诊断工具的差异有可能直接导致诊断结果的不同，这也说明孤独症的诊断在现实操作中一般都要采用多项诊断工具协同完成。

在起病原因上，学界还没有达成统一的认识。在国外，研究者普遍认为有三种较为成熟的理论可以解释孤独症的病理原因［2］：一是心理理论缺失假说（Theory of Mind Deficit Hypothesis），这一理论能很好地解释孤独症的社会交流缺陷，但对孤独症的一些非社会性特征却无法解释；二是执行功能障碍假说（Executive Dysfunctions），由于绝大多数孤独症儿童存在工作记忆缺陷，所以这一理论对孤独症个体的重复刻板行为能够提供相对全面的解释，但对语言发展障碍和社会交往障碍又缺乏解释力；三是中央统合不足假说（Weak Central Coherence），孤独症儿童在认知加工方面表现出对细节的集中和对整体的忽略，这正是中央系统缺乏信息整合能力的表现，因此这一理论能够对孤独症的语言发展障碍、认知与情感障碍、兴趣狭窄等作出解释，但对其他两类核心问题则缺乏解释力。这三种理论都只能在某些方面对孤独症作出有效解释，但却没有一种理论能完全解释孤独症的所有症状。随着认知神经和脑科学研究手段与技术的发展，已有神经心理学的研究表明，孤独症的认知功能障碍在大脑中存在一个独立的神经环路系统，脑科学及其技术的发展将有可能对这一问题进行更深入的研究，从而揭示出孤独症的真正生物学病因［3］。

尽管孤独症的原因尚无确切定论，但所有研究都表明孤独症既有原发性的生物学因素，同时也受心理因素的影响。因此，对孤独症的治疗与干预应从特殊教育和心理行为两个方面进行，其中心理因素在孤独症儿童康复训练中起着基础性和决定性作用。不过，就像没有一种理论可以揭示孤独症的全部病因一样，在国内外的孤独症康复中，也很少有治疗和干预的方法能够缓解孤独症儿童的所有核心障碍。

从现有的文献来看，孤独症儿童治疗与干预的方法大致可以分为四类：一是以促进人际交往为基础的方法，如地板时光疗法、人际关系发展干预；二是以技巧发展为基础的干预疗法，如图片教育系统训练、行为分解训练法；三是基于生理学的干预疗法，如感觉统合训练、听觉统合训练；四是综合治疗与干预，如相关的家庭与学校教育等。但是，已有的较为成熟的干预方法也只能缓解某一种或两种典型核心障碍，而不能彻底根治或缓解孤独症的全部核心症状。文章通过查阅国内孤独症儿童治疗与干预的相关文献，从孤独症的三个核心症状（语言发展障碍、社会交往障碍、情感缺陷或行为障碍）出发，梳理并分析了对应的治疗与干预方法，希望为相关临床实践与理论研究者提供借鉴和支持。

一、语言发展障碍治疗与干预

语言发展障碍是孤独症儿童三大核心病症之一，几乎所有的孤独症儿童都存在着这方面的问题。美国《障残人教育法案》（IDEA）将语言障碍定义成一种交际障碍，具体表现为：语言理解力不同程度受损、言语发育迟缓或不发育、言语形式及内容异常、言语运用能力受损等四个方面。有研究者指出，对孤独症儿童语言发展障碍的治疗干预要根据上述儿童凸显症状实行具体的干预方案，如通过视觉搜索追踪、目光对视训练、沟通欲望的培养、听觉训练、理解训练等来训练孤独症儿童理解语言，从而达到学会语言的目的［4］。在我国孤独症儿童干预训练的研究报告中，以下几类手段较为常见。

（一）综合治疗与干预

研究者认为，根据孤独症语言发展障碍的不同程度和特点，在综合疗法中有侧重地选择治疗方法，可以有效促进孤独症儿童的语言发展。张荣花和周萍（2009）综合采用注意力训练、模仿能力训练、理解能力训练、表达能力训练、游戏训练、音乐治疗、感觉统合训练、结构化教育等方法对62例孤独症儿童进行治疗与干预，研究表明，综合疗法对患儿有明显的疗效［5］。李红青（2012）还通过图片教学系统训练的综合干预方案对孤独症儿童进行了干预训练，研究运用实物照片、卡通图片、抽象图片等训练孤独症儿童的视听觉认知、口语模仿、仿说、接受性语言、表达性语言等语言能力，结果发现孤独症儿童的语言记忆力显著提高［6］。

针对语言发展障碍的综合干预对孤独症儿童这一核心症状的改善显然是具有效果的。后续的研究发现，语言发展障碍的干预与时间关系密切，时间越长越有利于语言发展障碍的改善。同时，研究也发现对处于语言关键期的孤独症儿童的干预效果最好。根据脑神经科学的研究，在儿童2~3岁的语言发展关键期进行治疗与干预能取得最佳效果。这类综合干预的方法，虽然是针对语言发展障碍的康复训练，对于孤独症儿童其他症状的缓解也具有较好的效果。

（二）语言行为训练法

这一方法主要来源于行为主义心理学的强化理论。周惠嫦和张盘德（2006）对35例孤独症儿童进行了奖励语言行为训练，在研究中对孤独症儿童的对视、注意力、配对、模仿口部肌肉运动和发音、家庭强化训练等给予奖励，以临床疗效和日常生活交流态度等对效果进行评估，结果发现，语言行为训练法能充分调动孤独症儿童学习的积极性，对语言表达、语言理解方面效果明显［7］。

（三）太田阶段法（LDT-R）

该方法是日本学者太田昌孝在结合皮亚杰认知发展阶段理论和孤独症儿童特殊言语表象机能发展特点的基础上，最早提出并应用于治疗孤独症儿童语言发展障碍的临床方法。太田阶段按照儿童的认知发展分为阶段Ⅰ、阶段Ⅱ、阶段Ⅲ-1、阶段Ⅲ-2、阶段Ⅳ五个阶段，前四个阶段分别对应皮亚杰的感知运动阶段、前运算阶段、具体运算阶段和形式运算阶段的心理特征［8］。太田阶段法通过对孤独症儿童语言理解程度的测试，可以综合评价其符号表象机能的发展状况，更好地认识其认知言语障碍的本质。郭云（2008）使用太田阶段法治疗孤独症儿童，结果表明太田阶段法能够有效地解释孤独症儿童的认知发展水平及其个体差异［9］。宋涛等人（2010）也使用该方法对孤独症儿童进行干预，解决了对没有语言或语言能力差的自闭症儿童的认知评估问题［10］。

综上各方法可知，每一种治疗与干预方法在具体操作中都不是单独使用，大多结合了针对语言的其他训练方法。综合治疗与干预的方法最大的优点在于结合了几乎所有的传统训练方法，集中优势对语言发展障碍进行干预，但这一方法往往过于繁杂，且不利于根据具体情况作出调整。语言行为训练法则继承了行为主义的行为矫正理念，通过强化以及奖惩的训练达到矫正孤独症儿童语言发展障碍的目的，但这种干预手段效果有限，只考虑到了行为因素，忽略了心理因素的作用。太田阶段法严格意义上来说是一种语言发展障碍的有效评估工具，它充分考虑了儿童某一阶段心理与语言发展的特点，根据具体阶段特点进行语言发展性干预，有的放矢的操作明显提高了干预的效率。我们也发现，这些方法不仅仅对语言发展障碍进行了干预，其实在某种程度上也对社交障碍和行为障碍的改善起到了一定效果。

二、社会交往障碍治疗与干预

社会交往障碍是孤独症儿童的另一个核心病症。在婴儿期，其主要表现为回避与他人的目光接触，对他人的声音缺乏兴趣和反应；在幼儿期，则主要表现为对父母不产生依恋，缺乏与同龄儿童交往或玩耍的兴趣，不会以适当的方式与同龄儿童交往。根据Leslie和Frith的“心理理论缺失说”，在孤独症儿童的世界里，他们无法准确预测和解释他人的行为，在这种无法预测他人心理与行为、缺乏安全感的环境中，孤独症儿童会表现出很少与他人交往的行为［11］。“心理理论缺失说”有效地解释了孤独症的社会交往障碍，因为人类的社会交往行为取决于我们对与自己交往人们的意图和心理状态的理解。有研究还发现，孤独症儿童在理解他人的虚假信念时表现出明显的困难，并且不能理解他人由虚假信念所导致的认知性情绪［12］。

（一）人际关系发展干预疗法

在现有的治疗与干预方法中，人际关系发展干预疗法(Relationship Development Intervention, RDI)是一种使用频率较高的治疗与干预手段，这种方法是美国临床心理学家 Steven最先提出来的［13］，它的主要目的是提高孤独症儿童的社会交往和社会适应性，强调在父母的参与和引导下，采用系统的方法不断使儿童的社会交往动机得到强化，使儿童将习得的社交技能在不同的情境中进行迁移，父母在此过程中监控孩子的成长变化，最终让儿童发展出与他人分享经验、享受交往乐趣及建立长久友谊关系的能力。这一方法的主要特点是父母与孩子的互动能够促进儿童交流能力的发展，特别是情感交流会增进父母与孩子的感情，从而提高患儿的社会交往能力。国外研究报告都显示RDI治疗干预手段对提高孤独症儿童社会交往能力具有显著效果，但由于这一方法对父母的要求较高，所以在我国孤独症儿童干预中使用频率还不是很高。

（二）共同注意训练

孤独症儿童社会交往障碍关注的另一个问题是“共同注意”，它主要是指孤独症儿童与他人共同对某一对象或事物加以注意的行为。很多研究都强调共同注意对于孤独症儿童语言、社会技能等发展的影响，它也常被看作是孤独症儿童治疗与干预要解决的关键技能。因此，孤独症儿童的治疗与干预要通过各种手段提高儿童的共同注意，进而提高儿童的社会交往技能。在这一问题的研究上，父母参与的共同注意干预方法具有较好的效果。尽管与RDI相比，两者都采用了父母培训的模式，不过两者的侧重点明显不同。共同注意的训练主要集中在通过提高儿童的注意转移来改善社交能力，而RDI则强调家长与儿童在环境中的互动和强化；共同注意训练更多强调要在自然环境中进行，这就避免了环境设计的人为性，可以显著提高干预的生态效度。刘昊和刘立辉（2010）采用多基线设计，培训家长对三名孤独症儿童进行为期八周、共四个阶段的共同注意干预，这四个阶段分别为：一是物品注意反应阶段，父母在儿童面前拿出玩具摆弄以触发儿童的注意力；二是目光对视训练阶段，父母通过拍手或叫名字等方式吸引儿童注意力并让儿童与父母的目光接触，如果儿童注视家长3 秒钟以上则给予强化；三是高强度刺激触发共同注意阶段，家长按照刺激强度从高到低的方式（分别为“言语+手势”和“手势”）训练儿童的注意；四是低强度刺激触发共同注意阶段，父母将刺激强度降低，变为“言语”和“眼神”。干预后结果显示，三名被试的共同注意行为和社会互动行为均有不同程度的增加，即孤独症儿童共同注意行为及社会互动行为均有不同程度的改善［14］。

（三）游戏训练

第三类改善孤独症儿童社交能力的方法源自于传统的游戏治疗，这是一种较为传统的干预方法。在传统的现实游戏训练中，训练者通过情景法、角色替代法以及待人接物游戏、视听觉游戏与运动游戏等，使孤独症儿童亲身参与到游戏社会交往的对话与交流当中，从而逐渐适应社会和提高社会交往技能。有研究表明，相比其他正常儿童，孤独症儿童在三岁之前较多处于感官性游戏和功能性游戏水平，而假想游戏的能力缺失，即儿童往往对玩具或玩伴缺乏兴趣，游戏的方式多是重复刻板的方式，且不具有创造性和想象力。这种缺乏进行假想游戏的能力其实是源于他们的社会认知缺陷。对孤独症儿童假想游戏能力的训练，有助于儿童表达性语言和社交技能的提高。因此，可以通过训练来提高儿童假想游戏能力，进而提高社交能力。徐力（2010）在对一例孤独症儿童进行假想游戏的训练中，采用观察法、访谈法、测量法对孤独症儿童假想游戏的能力水平进行评估，以指导性假想游戏和自发性假想游戏两种形式进行干预，结果发现，孤独症儿童经过五个月的干预训练，假想游戏的水平有了显著提高，而且儿童的表达性语言以及社交情感水平也有显著提高［15］。

综上几类治疗与干预方法来看，我们发现这些训练都正确地运用了维果茨基“最近发展区”的理念，通过较高水平的引导促进儿童的心理与行为的发展。但是这些训练也都存在一个显著的问题，即作为这几类干预手段的主体，孤独症儿童所处的位置常常是被动的，他们都是被动接受来自父母和老师的训练来达到提高社交能力的目的，训练忽略了儿童的主动性，忽略了儿童能够通过正确引导发展自己的能力。但不可否认，无论是人际关系发展干预疗法、父母参与的共同注意培训，还是游戏训练法，都能对孤独症儿童社会交往障碍的改善起到积极的作用，而且这些训练方法在一定程度上也促进了孤独症儿童语言、情感、感知觉等的发展。

三、情感缺陷或刻板行为障碍治疗与干预

情感缺陷或行为障碍是孤独症儿童第三个显著的病症，主要表现为儿童情感淡漠、稳定性差、兴趣缺乏、反复刻板僵化的异常行为等。

在治疗与干预孤独症儿童情感缺陷或行为障碍的研究中，很多研究者选择音乐疗法。音乐疗法既包括传统的音乐治疗，也包括专门针对孤独症儿童的听觉统合训练（AIT），还有研究者对其进行改造而发展出再造式音乐治疗（RMT）［16］，这类干预方法都是通过音乐来调节孤独症儿童的情绪与行为。

研究者之所以多采用音乐的形式，一方面是由于孤独症儿童不能像普通儿童那样恰当地表达自己的情感，他们不仅在理解别人情绪上存在困难，而且自身的情绪唤起也存在困难，而音乐则可以同时刺激儿童视听及感知觉，音乐本身具有的超越语言的特性乐于被儿童接受；另一方面是音乐作用于儿童的大脑，可以诱发激活和抑制大脑皮层某些组织，达到改善行为紊乱和情绪失调的作用，并促进儿童产生对自己身体或行为的意识，从而打破固有的行为方式。

覃小田（2007）使用听觉统合训练仪对70例3~6岁孤独症儿童进行听觉统合训练，结果发现：在语言发展上，训练组儿童对听觉刺激注意和言语理解能力增强、模仿言语减少；在社会交往上，训练组儿童交流兴趣增加、目光接触增加、社会行为增加，与他人相互作用的愿望增加；在情感缺陷或兴趣行为上，训练组儿童刻板行为和自我刺激行为减少，冲动不安情绪和攻击行为减少［17］。这一研究表明，听觉统合训练不仅在改善情感缺陷或行为障碍方面效果显著，而且在改善语言发展障碍和社会交往障碍方面效果也较为显著。韦斌垣和梁巧琦（2012）也采用听觉统合训练对86例4~6岁孤独症儿童进行了干预，研究得出结论与覃小田等研究一致，AIT同样可提高孤独症儿童的语言、社交能力、刻板行为、情绪及注意力等方面的

能力［18］。徐梦燕等人（2010）还发现，除了单独使用AIT进行干预外，若根据孤独症儿童的不同特点，将不同图片与音乐结合，可以有效改善孤独症儿童注意力与情绪方面的

缺陷［19］。

从相关的研究来看，在以音乐为材料的干预方法中，语言发展与社会交往障碍的改善都是以音乐的情感联结为基础的。以音乐为材料的治疗与干预方法对孤独症儿童各种障碍的改善都有显著的效果，不仅有助于孤独症儿童的认知理解能力和语言能力的提高、孤独症儿童重复刻板的异常行为的改善，还有助于促进孤独症儿童的交往能力。音乐疗法对孤独症儿童的治疗既体现在行为层面，同时也以独特的音乐情感联结渗透到了心理层面，而心理的改善则是治疗孤独症的本质。

四、未来发展趋势

尽管对孤独症儿童的治疗与干预很少能兼顾到全部核心障碍，但随着研究方法和干预手段的发展与完善，有些研究者正不断地尝试通过一系列的综合干预手段兼顾到孤独症儿童的全部核心症状，这是孤独症儿童治疗与干预的未来主流发展趋势。在国外，有研究者提出SCERTS模式( Social Communication, Emotional Regulation, and Transactional Support)治疗孤独症［20］，这个模式把家庭生活中所能涉及到的人际交流、孤独症儿童情绪的自我调节、社会交往支持系统看作是三个主要的衡量指标，为直接处理孤独症儿童的三大核心症状提供了一个综合心理与教育干预的框架，这种综合性的治疗和干预方法的提出，在一定程度上推动了一种综合性治疗的发展趋势。但是在我国孤独症儿童治疗与干预的研究中，较少有适用此方法的研究报告。

在我国综合性治疗与干预孤独症方面，周耿和尤志英作出了创造性的贡献，他们的研究推动了我国孤独症儿童综合性干预方法的发展。他们通过20年的临床实践提出一种综合性的治疗干预框架，并将其称为“三元训练体系（SCE）”［21］。三元训练体系旨在通过训练孤独症儿童的三个方面来改善其相应的核心症状，该理论体系包括三个子系统：一是运动综合训练(S)，主要负责与生理相关的训练；二是沟通与认知训练(C)，主要负责与心理相关的训练；三是情绪行为调整训练(E)，主要负责与情绪调节相关的行为训练（见下页图1）。

图1.三元训练体系结构（SCE）

与其他传统训练方式不同，三元训练体系要求在现实或准现实情境中实施，通过三个子系统的相辅相成及协同训练来达到一个平衡基点，最终通过训练改善孤独症儿童的三大核心症状，改善孤独症儿童的功能状态，以达到全面康复的目标。周耿等认为，之所以三元训练体系可以达到综合改善孤独症儿童核心症状的效果，主要是因为每个子系统分别弥补了孤独症儿童孤独症不同方面的核心缺陷。首先，科学而密集地进行“运动综合训练”弥补了儿童运动的缺乏，并能促使儿童大脑神经发育迅速发展，这一训练是改善社会交往障碍的神经心理学基础；其次，“沟通与认知训练”从根本上提高了儿童的沟通与认知能力；再次，“情绪行为调整训练”则借鉴了加德纳多元智力理论，通过挖掘潜能，在训练中强化儿童的自我意识，并通过调整训练逐渐使情绪行为正常化。这一体系的最大优点在于它整合了多种资源，通过针对性的训练来改变孤独症儿童的核心症状，而且讲求三元体系的内部平衡，通过平衡的训练达到改善其核心症状的目的。尽管这一理论体系具有明显的优势，但是这一理论体系方法的实施，要求对孤独症儿童的发展水平、障碍程度及需求有深入的了解分析，能够制定出合适的训练内容，而且制定好的训练内容如何在不断变化和调整中仍达到三元系统的平衡也难以把握。

综上所述，我国在孤独症儿童治疗与干预研究中已经取得了很大进步，在对孤独症儿童治疗与干预中既考虑到了生物学因素，也考虑到了儿童的心理行为因素。在具体操作过程中，通过严谨设计，采用多种类别的治疗干预方法，显著改善了大多数孤独症儿童的三大核心病症。在治疗与干预方法的运用上，我国研究者除了引进国外较为先进的理念和技术，同时也已经根据我国孤独症儿童的现实情况，创造性地发展出一系列符合实际的新方法，其中三元训练体系就是一个较为系统的理论。但仍需指出的是，我国在孤独症治疗和干预领域还存在不足：一是在孤独症儿童筛选上仍采用国外编制的工具，忽略了文化因素在筛查中的作用；二是在治疗与干预方法上，引进和模仿仍是主流，创造性明显不足；三是预后评估上做得还很不够，多数研究进行完阶段性治疗干预之后，不进行事后回访，在一定程度上损失了一部分我国孤独症儿童干预效果的资料。

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