艾滋病中低流行区心理干预应用的难点

张科++陶小润++康殿民

摘要：现有艾滋病预防工作中，男男性行为者新发感染率居高不下、“知行分离”等课题的困难较为突出。本文介绍了学者在“一般人群”和.“高危人群”中“恐艾症”、艾滋病相关偏见与歧视，“知行分离”以及阳性患者性伴/配偶的告知等议题中的相关研究。

关键词：艾滋病；中低流行区；心理干预

艾滋病预防控制工作一直是公共卫生领域的特殊议题之一。从控制艾滋病传播的角度来看，“艾滋病实际上是一种行为性疾病，个人和群体的行为决定其传播流行……改变行为是控制疾病和促进健康的重要策略措施。”（吴尊友，2001）男男性行为人群（MSM）新发感染率居高不下、“知行分离”、服药依从性急需提高等难题正在成为进一步推进艾滋病心理行为干预工作的重要阻碍。为解决上述问题，防控人员正努力从社会学和心理学的角度寻求突破。

我国多数省份均为疫情的中低流行区。与高流行地区不同，中低流行区对一般人群和高危人群的干预工作是重点，而对病人的行为干预工作负担相对较轻。值得注意的是，尽管艾滋病孤儿、患者家庭心理健康及干预等议题也十分重要，但由于其对于防治工作本身并没有直接的作用，且不属于低流行防治工作的重点，因此暂不作介绍。

一、一般人群

一般人群是指从未或偶尔面临艾滋病传染风险的人群。该人群并不经常接触艾滋病相关知识，对艾滋病的认识有限，防制措施以宣传教育为主，相关研究多为知晓率调查、艾滋病态度调查等，但对该人群具有特色的“恐艾症”及对偏见与歧视的相关研究较少，值得重点关注。

（一）恐艾症

“恐艾症”全称“艾滋病恐惧症”，近期出现的“阴滋病”“地铁扎针”等事件均由恐艾症患者个人臆想引发。蔺秀云认为该定义来自“the worried well of AIDS”，但近五年的文章中以“Fear of AIDs”较为多见（Essien，1997；Zwemstra，2011）。王建平（2004）参考《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》提出，恐艾症“是一种混合性神经症，其核心症状可表现为焦虑、疑病、恐惧、强迫、抑郁症状中的某一种或几种，也可同时伴有与艾滋病的临床症状相类似的躯体症状。疾病具有一定的人格基础；起病常受高危行为历史以及生活压力事件的影响；HIV相关检测结果为阴性；患者内心痛苦，反复求医。”恐艾症患者中男性显著多于女性，蔺秀云认为其发病除与缺乏康复信心、获得防制信息不恰当有关外，还与婚前/婚外性行为带来的内疚或惭愧有关（王建平，2004）。对恐艾症患者的治疗应着重于帮助来访者寻找引发功能性障碍的生活事件，恢复其管理自身压力的能力。国内对该议题的研究仍以对病症进行观察描述较为多见，对该病的诱发原因、发生机制及具体防制方案尚未见到有具体的研究和明确的建议；而国外学者更多则是将该病症作为一般的焦虑或强迫症处理。

（二）艾滋病相关偏见与歧视（HIV/AIDS-related stigma and discrimination）

联合国艾滋病规划署（UNAIDS）发布的《识别HIV/ AIDS 相关歧视草案》中将“HIV/AIDS相关的偏见与歧视”定义为“由于确定或可疑的HIV血清学或健康状况所遭受的，在同样情况下给予不公平的区别对待”。全球艾滋病防制的关键时期正是HIV/AIDS相关偏见与歧视流行的第三阶段（Mann，1987）。

艾滋病相关偏见与歧视对PLWHA（Person Live with HIV/AIDS，HIV感染者及AIDS患者）的影响可以从患者本人、家属和相关工作人员三个方面分析。其中，对患者本人继发性羞辱和歧视是造成或加剧PLWHA同社会隔离的重要因素，也是削弱艾滋病相关宣传教育工作效果的重要原因。增加普通人群与PLWHA的接触、普及相关知识、改变PLWHA的自我认知均有助于消除AIDS相关偏见与歧视。被歧视的患者对歧视和偏见的感知被称为歧视知觉，“与客观歧视相比，正是歧视知觉这一‘心理现实作为实际的变量影响着个体的心理与行为。”（赵景欣，2011）歧视知觉研究正在成为艾滋病相关偏见与歧视研究的热点和重点，但我国艾滋病防制工作对改变患者自我认知少有提及，相关领域专家也很少关注该议题。

艾滋病相关歧视和偏见从受影响的对象看可分为：其他群体对HIV感染者及AIDS患者（PLWHA）的外在羞辱歧视；PLWHA主观感知到的内在羞辱歧视；其他群体对与PLWHA相关的家属、专业医护人员、志愿者等人群的继发性羞辱和歧视（Herek，1998）。从产生原因看可分为两种：一是对艾滋病的传染性、致死性，及对相关症状和体征的恐惧造成的工具性歧视（Instrumental Stigma）；二是由于公众将PLWHA与吸毒、淫乱、同性恋等具有争议的道德问题相联系进而引发的象征性歧视（Symbolic Stigma）（严谨，2007）。

时勘（2010）将艾滋病相关歧视与偏见的研究分为归因理论、社会文化理论、文化道德理论三种。归因理论由Weiner于上世纪90年代提出，该理论将偏见与歧视产生的原因归咎于疾病传染的可控性，得到了部分研究结果的支持（Yang，2008）。该理论以归因理论为基础，提出若患者感染的是艾滋病之类传染原因可控的疾病，那么大众对于被感染者将会持愤怒态度；若感染的是非典等传染原因不可控的疾病，则大众更容易对患者持同情态度。社会文化理论认为，歧视和偏见是一种具有社会文化功能的工具。它通过形成某种降低社会地位的个体特征，建立一种能提升优势群体的利益、贬低被歧视的弱势群体的等级观念和次序，进而以法律、法规等制度化手段，使不平等的等级观念和等级次序合法化的过程。Yang（2008）以社会文化理论为基础，综合了我国近年来对艾滋病、精神分裂症的偏见与歧视的研究，提出中国人的污名三层次模型,从道德的层面上解释偏见与歧视的消极作用，即文化道德理论。

二、高危人群

高危人群包括女性性工作者（FSW）、男男性行为者（MSM）、吸毒人群（IDU）以及其他经常面临感染风险，但尚未被感染的人群，是艾滋病防制工作的重点之一。针对该人群，现有的防制策略主要包括宣传教育、预防经常性性行为传播、预防注射吸毒传播等多种措施。在实际工作中较为突出的难题包括“知行分离”和阳性患者性伴/配偶告知。

（一）“知行分离”

“知行分离”是指高危人群的艾滋病防制知识知晓率显著高于其采取主动预防措施水平的现象。从整体来看，该问题是态度与行为之间存在显著差异的问题，但在不同人群中表现出许多不同的特征。

男男性行为者（MSM）包括与男性发生性关系的男性同性恋者（gay）、双性恋者（Bi）和少数男异性恋者，以肛交为主的性生活方式使之面临的感染风险显著高于其他人群。要减少男男性行为者感染，一方面可以控制并缩小该人群的规模，同时通过推广使用避孕套等手段阻断病毒的传播。但国内干预工作主要针对避孕套的使用和推广工作展开，由宣传材料健康教育模式、同伴教育模式、场所和社群干预模式、健康咨询服务模式4种模式组成（张洪波，2009）；其理论多基于传统的“健康信念模型”，即认为知识影响态度，进而决定行为的经典理论。有数据表明，男男性行为者正成为新发感染率上升最快的人群。该人群对艾滋病相关知识的知晓率高达90%以上，接受过一次以上防制服务的比例在85%以上，但在最近6个月中能保持使用安全套的比例仅43.3%（中国疾控，2012），与异性发生性行为时低于20%（许娟，2010），出现显著的“知行分离”。

女性性工作者是指“一年内曾有过一次以上商业性行为的女性”。我国新发感染总人数的62.8%为异性传播，女性性工作者正是艾滋病病毒从特殊人群扩大至一般人群的关键途径。该人群对艾滋病相关知识的知晓率达87.5%以上，接受过一次以上防制服务的比例在82.6%以上，能够在最近一个月坚持使用安全套的比例为67.8%，部分地区的调查数据则在6.3%至42%之间（王千秋，2009），出现了显著的“知行分离”。

实施更为有效的、有针对性的心理和行为干预工作是解决高危人群“知行分离”现象的唯一解决方案。健康信念模型坚持以普遍理性为基础，认为高危人群只要感知到自身可能被感染，并且发现转变现有行为的收益大于成本，就会主动改变自身的行为模式，该理论已经为实践所证伪。随着基础心理学对态度和行为之间相互关系认识的不断深入，已经出现了艾滋病风险削弱模型（ARRM）、阶段变化模型（Transtheoretical Model, TM）、社会认知理论（Social Cognitive Theory, SCT）、理性行为理论（Theory of Reasoned Action）、计划行为理论（Theory of Planned Behavior, TPB)、社会抽样理论（Social Sampling）等多种理论（Fisher，2000）。

新兴理论多假设人的理性是有限理性，其中以艾滋病风险削弱模型（ARRM）出现最早。该理论认为高危人群行为干预的关键是激发干预对象改变自身行为的动机；整个行为转变过程包含标签、承认、行动和寻求帮助四个主要阶段，每个阶段分别受到不同因素的影响。ARRM的不足在于该理论过于抽象，没有介绍不同阶段之间是如何转化的，同时对影响因素的描述过于宽泛，缺乏切实的操作性。阶段变化模型（Transtheoretical Model, TM）对其进行了有针对性的改进。阶段变化模型又称跨理论模型，该理论同样认为行为转变可以分为多个阶段，且可以根据不同干预阶段结束时，高危人群行为模式的不同作为区分不同阶段的依据。但与ARRM不同的是，该理论认为行为改变应分成六个阶段，分别是无认识、认识、准备、行动、保持、终点。在行为的变化过程上，阶段变化模型认为该过程是一种螺旋上升的过程，即当前五个阶段完成后，如果不能较好地保持或者产生新的认识，就可能使得行为转变陷于停滞甚至后退，只有当能够促进新认识产生的刺激产生时才会推动对象进入下一个行为转变的过程。前两种理论模型都带有浓重的行为主义色彩，而随着认知心理学的推广，社会认知理论成为了近20年欧美国家最为常用的行为干预模型。Bandura等人认为，一次成功的行为转变必须包括：有关其行为危险性和如何预防危险的知识；将知识转化为行动所必需的自制力和目标；改变行为的技能以及相应的自我效能感；帮助保持转化后的行为模式以及促使行为转变所必需的社会支持。

1975年，Fishbein根据Wicker“态度不能预测行为”的判断提出理性行为理论。该理论认为艾滋病预防行为是由干预对象对预防传染风险的态度及其对预防行为规范的认知共同决定的。但该理论很快由于模型过于粗略、缺乏可操作性而被计划行为理论所代替（段文婷，2008）。TPB在理性行为理论的模型中增加了个人对行为干预要求的认知、态度和社会常模三个因素。该理论认为是行为态度、主观规范、对行为控制的知觉共同决定了行为意向的产生，进而决定了行为转变的发生（见图1）。

图1.计划行为理论结构模型图

除上述解释外，欧洲简洁启发式研究中心（ABC）的多位专家通过对一般患者评估自身患病风险的决策机制进行分析，提出了社会抽样理论，该理论认为PLWHA是否选择高危行为取决于其对自身被感染概率的评估，而这个评估过程依赖的是对其所处环境中感染人数和认为可能被感染的人数所占比率的估计，而非官方机构公布的数字（Mirta，2011）。

美国CDC和WHO均强调，现阶段行为干预应当综合使用多种手段，不可单纯强调相关知识的普及率和防制服务的覆盖面，而是应当以改变干预对象的具体行为为目标（WHO，2011；US-CDC, 2011）。“知行分离”现象的存在说明现有干预工作的理论基础和工作手段仍有不足，诸如在实际的行为干预工作中是坚持以知识覆盖率等知识普及工作为重点，还是转而以影响态度、增加行为倾向为中心；是否可以放弃传统的“健康信念模型”，寻求全新理念作为工作的理论基础等问题还需要实证研究来提供可靠的依据。

（二）阳性患者性伴/配偶告知

阳性患者性伴/配偶告知（Partner Notification，PN）又称接触追踪（Contact Tracing），是指向性传播疾病（Sexually Transmitted Diseases，STDs）感染者的现有和过去的、固定和非固定的性伴及注射器具共用人员告知有关暴露危险，并提供咨询、检测、治疗等服务的公共卫生行为。根据告知主体的不同可分为感染者本人告知、第三方告知、协定告知和网络告知四种。告知可以提高PLWHA安全套使用率，有效降低高危行为发生的几率，对发现潜在艾滋病感染者也有积极作用（张严，2011）；同时告知也使得被告知者面临诸如失去社会支持、医疗水平下降、面临歧视和偏见等压力，以及随之而来的焦虑、抑郁等许多亟待解决的社会和心理问题。

如何使PLWHA主动完成告知、如何使告知达到更好的效果成为了告知问题的第一个难题。除已经颁布强制告知条例的河南、云南、甘肃三省外，在当地尚未有强制条例出台的情况下，患者主动告知的比例占所有受访者的比例不足51.6%（单多，2009），在男男性行为人群中，由于社会压力、缺乏社会支持等原因，主动告知的比例更低（高黎黎，2011）。告知情景（是否有人陪同、告知场所环境等）、劝导说服工作、客观社会支持成为了影响PLWHA告知意愿的关键。拒绝告知的PLWHA则面临更大的压力，对社会支持丧失和歧视的恐惧、缺乏必要知识则是不实施性伴告知的最常见原因。对影响阳性患者性伴、配偶告知执行影响因素的研究正成为热点。

完成告知后，如何通过告知切实降低高危行为几率同样值得关注。张菊英（2005）对四川省多个地区的调查发现，感染HIV之后，仍有25.0%到86.5%的感染者性活动频率未发生改变，甚至避孕套使用率还有所下降；有56.25%感染HIV静脉吸毒者（Intravenous Drug User, IDU）被告知后仍与别人共用针具。另有多项研究表明，PLWHA即便了解自身感染状况，仍有相当比例的感染者坚持高危性行为或共用注射器，该类问题与“知行分离”问题相类似，值得深入讨论。

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栏目编辑 / 黄才玲.终校 / 王晶晶