儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速临床特征分析

2014-08-08焦丕奇李涛张卫泽

现代仪器与医疗 2014年4期

焦丕奇+李涛+张卫泽

（甘肃省兰州市兰州军区兰州总医院心血管内科，甘肃兰州730050）

[摘要]目的：对儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）临床表现进行观察分析，为CPVT的诊断提供参考依据。方法：回顾性分析2007年1月至2014年1月间我单位通过RYR2、贮钙蛋白2（CASQ2）基因突变检测确诊为CPVT的5例汉族患者的临床资料以及肾上腺素激发试验等结果。结果：患者心电图表现为静息状态下，右胸导联T波切迹、双向、双峰和明显U波，QT间期正常。其中1例因情绪激动诱发晕厥，此时动态心电图提示：室早诱发pVT，进而恶化成为室扑、室颤，患者在持续晕厥数分钟后自行缓解，室颤转为室速、室早二联律，最终恢复窦律。5例患者中，有3例患者通过平板运动试验诱发出其CPVT的室性心动过速（VT），在终止运动之后，VT转化为PVC，随后逐渐恢复窦律。虽然另外2例未激发出VT，但PVC均出现频发。且4例患者在停用肾上腺素之后，自行恢复窦律，1例则经静脉应用BB后转复窦律。结论： CPVT属遗传性心脏离子通道疾病，儿茶酚胺激素的分泌则是诱发其发病的重要触发因子，β受体阻滞剂对CPVT的治疗具有较好有效性与安全性。

[关键词]儿茶酚胺；心电图；室性心动过速；基因突变

中图分类号：R541.7 R364.1文献标识码： B文章编号：2095-5200（2014）04-053-04

DOI：10.11876/mimt201404017

Clinical characteristics of catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia JIAO Pi-qi，LI Tao，ZHANG Wei-ze.（The Department of Cardiology, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region in Lanzhou city of Gansu province, Lanzhou 730050）

[Abstract]Objective：To catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT) clinical manifestations were observed and analyzed to provide the appropriate reference for CPVT diagnosis. Methods：A retrospective analysis of clinical data from January 2007 to January 2014 my unit through RYR2, calcium storage protein 2 (CASQ2) mutations detected in five cases diagnosed CPVT patients and Han adrenaline challenge test results, etc. Review analysis. Results：The ECG showed the resting state, ECG showing its right precordial T Rinpoche track, two-way, and obviously bimodal U wave; and normal QT interval. 1 case of emotion -induced syncope, at which point the Holter Tip : PVCs induced pVT, and then deteriorated into ventricular flutter, ventricular fibrillation; patients with syncope minutes after sustained spontaneous remission; into ventricular tachycardia and ventricular fibrillation, also, PVCs bigeminy; until eventually restored sinus rhythm. Five patients, three patients out of its CPVT induced ventricular tachycardia (VT) by treadmill exercise test, after the termination of the movement, VT converted to PVC, then gradually restored sinus rhythm. While the other two patients did not inspire VT, but both appear PVC frequent. And 4 patients after disabling adrenaline, self- restore sinus rhythm; one case the BB after intravenous cardioversion to sinus rhythm. Conclusion：CPVT is inherited cardiac ion channel diseases, secrete catecholamine hormones induce its incidence is an important trigger factor; whereas β-blocker therapy for CPVT has better efficacy and safety.

[Key words]Catecholamines；Surface ECG；Ventricular tachycardia；Gene mutation儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）属原发性心脏电紊乱，可自行恢复或恶化为室颤而最终导致患者晕厥或猝死[1]。该病发病率极低，但病死率却高达30%~50%左右；平均发病年龄为7~9岁，也存在较大年龄发病的报道。据相关文献报道：CPVT具有临床和遗传学异质性疾病，其发病也较为隐匿[2]。在临床诊断过程中，主要以其发作时所记录到的bTV、pTV图形为相关诊断依据。本文就我单位2007年1月至2014年1月间收治的5例CPVT患儿临床资料，对其临床特征进行分析，为CPVT的临床诊断提供参考依据。现将研究结果报告如下。

1资料与方法

1.1资料

文中资料均源于2007年1月至2014年1月间我单位通过RYR2、贮钙蛋白2（CASQ2）基因突变检测确诊为CPVT的5例汉族患者，对患者的临床资料以及肾上腺素激发试验结果进行回顾性分析。其中：男性4例，女性1例；首次晕厥发作年龄为6~12岁，平均晕厥发作年龄（8.1±1.4）岁；确诊时年龄7~16岁，平均确诊年龄（13.3±2.4）岁；诊断延误时间为1~10年，平均延误时间为（3.5±1.4）年。有4例曾被误诊为癫痫；5例患者均来自不同家庭，且无猝死及晕厥家庭史。体检、脑电图检查、血电解质等均未见异常。

1.2CPVT诊断标准

①临床高度怀疑或是证实患者的晕厥与情绪激动或运动诱发的室性心律失常有关联；②患者出现室性心律失常形态呈较典型bVT或pVT，并排除药物以及电解质紊乱等因素的影响；③排除患者心脏结构性病变；④排除患者患有长QT综合征；⑤进行RYR2和（或）CASQ2基因突变检测，呈阳性者。

1.3心电图分析

选取5例患者的ECG，放大后对各个参数进行手工测量；并将各个参数的精确度提高至0.05mm。另外，选取V2导联，并进行三个心动周期的测量，并求出平均值。

1.4平板运动试验

5例患者在口服β受体阻滞剂（BB）治疗前后，均对其进行极量或次极量心率运动试验。运动前常规记录患者卧位12导联心电图；同时，对运动前、运动中、运动后的即刻、1、3、5min血压各测量一次；并记录运动中每3min的12导联心电图。如若患者出现下列情况则需终止运动试验：①患者出现任何不适或自觉性疲惫或心率达至极量；②出现频发室性早搏、心房颤动、持续或是非持续性室速等。

1.5肾上腺素激发试验

① 患者平躺于检查床上，开放静脉通道，心电监护、ECG连接完好，保持室内光线昏暗，使患者尽量放松，②肾上腺素初始剂量0.025μgkg-1min-1持续10min，随后剂量以0.05、0.1、0.15、0.2μgkg-1min-1予以逐级递增，每个剂量维持5min。并在每个剂量开始与结束后记录ECG，同时计算患者的心率、QT、QTc。③停止用药之后，继续维持心电监护，并每5min记录一次12导联体表心电图，至患者心率恢复基础值。

1.6治疗

给予BB口服治疗，药物剂量由小开始，并依据运动试验结果调整药物，直至足量（足量标准：运动试验过程，不再诱发出室性心动过速，同时，最大心率下降30次/min）。

1.7统计学

数据采集后，均使用统计分析软件SPSS19.0进行统计分析。计量资料以mean±SD表示并行t检验，组间计数数据对比则行x2检查。检验水平a=0.05，以P＜0.05表示组间差异具有统计学意义，以P＜0.01表示组间差异具有显著统计学意义。

2结果

2.1心电图表现

患者于静息状态下，ECG示其右胸导联T波切迹、双向、双峰和明显U波，QT间期正常。5例患者经BB治疗前后的静息体表心电图各指标参数，详见表1。

表1β受体阻滞剂（BB）治疗前后患者静息体表心电图变化对比

项目服用BB前服用BB后 t P值

心率（次/分） 60.6±5.5 46.7±6.5 5.971 0.025

QT间期（ms） 423.5±29.2 445.6±42.3 1.043 0.293

QTc间期（ms） 421.6±19.3 389.2±31.5 7.625 0.019

U波振幅（mV） 2.1±0.6 1.3±0.4 0.637 0.105

U/T比值 0.54±0.13 0.44±0.20 0.098 0.223

5例患者于院内均通过Holter记录到CPVT的bVT和（或）pVT典型图形。其中1例因情绪激动诱发晕厥，而此时动态心电图提示：室早诱发pVT，进而恶化成为室扑、室颤，患者在持续晕厥数分钟后自行缓解，室颤也转为室速、室早二联律，直至最终恢复窦律。

2.2平板运动试验

5例患者中，有3例患者通过平板运动试验诱发出其CPVT的室性心动过速（VT），在终止运动之后，VT转化为PVC，随后逐渐恢复窦律。虽然另外2例未激发出VT，但PVC均出现频发。

2.3肾上腺素激发试验

文中对5例CPVT患者均进行了肾上腺素激发试验，均成功诱发出bVT、pVT，但有2例先触发PVC之后，再出现VT，而另3例则由窦性心律直接发展为VT。但在整个肾上腺素激发实验之中，均未见到较为明显的T波电交替以及反常性QT延长。同时，室性心动过速发作之时，所表现出来的QRS波并不宽，为0.13±0.3s，而心率为（170±34）次/min，与此同时，室速发作之时，也均无较明显的血流动力学障碍出现。且4例患者在停用肾上腺素之后，自行恢复窦律，1例则经静脉应用BB后转复窦律。

3讨论

国外相关学者对CPVT的三个临床典型特征进行了分析：①心律失常的发生与患者肾上腺素分泌（包括情绪激动或运动）有关；②检测与激发双向形或多形性室速；③患者心脏结构正常，同时QTc间期正常。另外，国外学者报道，CPVT发病年龄较轻，往往多发于少年儿童，且性别差异不明显[4-5]，且多以运动相关的晕厥为首发表现，首次晕厥发作年龄为3~16岁，平均晕厥发作年龄（7.8±4）岁，这与本文研究相符。

本文研究中发现，肾上腺激素可以促使CPVT患者心电图的U波振幅增高，同时在进行BB治疗之后，则可以逆转这一变化。这是由于儿茶酚胺类物质可以有效激活β—肾上腺素受体，同时还进一步激活了其下游的一些蛋白激酶，从而导致RYR2磷酸化，最终造成其构象发生改变，并与FKBP12.6相解离，从而通道开放时间被进一步延长，导致了钙漏出，诱发心肌细胞延迟后除极，而ECG则表现为U波振幅增加[6-8]。

本文在进行实验时发现，肾上腺素激发试验可以在进行平板运动试验的基础之上有效地提升CPVT的诊出率。本研究中，5例CPVT患者在应用较低剂量的肾上腺激素时，就可以诱发出室性心律失常，从而提示汉族CPVT患者对于低剂量的肾上腺素刺激具有较高的敏感性，存在着较高的发病风险。这与肾上腺素作用之下RYR2通道关闭受阻、心肌细胞延迟后除极明显有关[9]。而在逐渐加大肾上腺素剂量过程中，患者的心电图U波振幅的增加幅度相对最为明显。表明触发CPVT患者发病因素与舒张期钙离子漏出所导致的心肌细胞延迟后除极有关，与患者的心率关系则不大。

BB是目前国际上公认的，治疗CPVT的有效药物，相关文献也对此做出了详尽的分析：CPVT患者在经BB治疗之后，4年、8年的恶性心脏事件发生率比治疗前大大降低[10]。本文5例CPVT患者予以BB口服治疗之后，再经平板运动试验时均未再诱发出室性心动过速，且于出院3个月后的随访中，均未出现晕厥发作现象。这也说明BB治疗CPVT具有较好效果及安全性。

综上所述，CPVT是一种原发性心律失常，且多发生在少年儿童中，并以晕厥或心源性猝死为其首要临床表现。与肾上腺激素分泌有关的特征性bVT及pVT，排除患者器质性心脏病以及长QT综合征是其临床诊断要点。在临床诊断过程中，还要依据实际情况进行基因复查。当患者处于静息状态之下，体表12导联心电图T波改变、U波高大以及窦性心动过缓可对临床诊断具有提示作用。儿茶酚胺激素分泌则是诱发其发病的重要触发因子，β受体阻滞剂对CPVT治疗具有较好的有效性与安全性。

参考文献

[1]黄雷,刘超,侯一丁,等.Ryanodine受体2和肌集钙蛋白2基因突变与儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速[J].广东医学,2013,34(08): 1297-1299.

[2]Laitinen P J,Brown K M,Piippo K,et al.Mutations of the cardiac ryanodine receptor(RyR2)genein familial polymorphic ventricular tachycardia[J].Circulation,2001,103(4):485-490.

[3]Marks A R, Priori S, Memmi M, et al. Involvement of the cardiac ryanodine receptor/calcium release channel in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia[J].JCell Physiol, 2002,190(1):1-6.

[4]Lahat H,Pras E,Olender T,et al. Amissensemutation in a highly conserved region of CASQ2 is associated with autosomal recessivecatecholamine-induced polymorphic ventricular tachycardia in Bedouin families from Israel[J]. Am J Hum Genet,2001,69(6):1378-1384.

[5]Postma A V, Denjoy I, Hoorntje T M, et al. Absence of calsequestrin 2 causes severe forms ofcatecholam inergic polymorphic ventricular tachycardia[J].CircRes,2002,91(8):21-26.

[6]郑秀菊,李桂云,孙建霞.儿茶酚胺敏感性室性心动过速2例报告[J].山东医药,2012,52(17): 89-90.

[7]Priori S G, Napolitano C, M emmi M, et al. Clinical and molecular characterizati0n of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia[J].Circulation,2002,106 (1):69-74.

[8]Paavola J, Viitaslao M, Laitinen-Forsblom PJ, et al. Mutnat rynaodine receptors incatecholaminergicpolymorphic ventifcular tachycardia generate delayedafterdepolarizations due to increasedpropensity to Ca2+waves[J]．Eur Heart J,2007,28:1135.

[9]肖幸,柯俊,张存泰,等. 阻断Ryanodine受体对兔儿茶酚胺敏感性室速模型心律失常发生的抑制作用[J].内科急危重症杂志,2012,18(06): 370-372.

[10]张萍. 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(06): 528-530.