牛角型经皮气管切开术在颅后窝及颅颈 交界区术后患者的应用

刘恒军+闫传真+关靖宇

(沈阳军区总医院神经外科，辽宁沈阳110016)

[摘要]目的：探讨牛角型经皮气管切开术在颅后窝及颅颈交界区术后患者的应用。方法：回顾性分析2013年1月到2013年11月重症神经外科26例颅后窝及颅颈交界区术后应用牛角型经皮气管切开术患者资料，对手术时间、安全性、并发症等进行分析总结。结果：26例行经皮气管切开术，手术时间除1例因局部解剖异常持续约15min，其余25例平均时间7.3±3.4min。平均术中出血量2.4±1.9mL。术后近期并发症术后出血1例；术后皮下气肿1例；无术后感染、套管脱落、痰痂形成阻塞套管、低氧血症及皮下血肿。感染、套管脱落、痰痂形成阻塞套管、低氧血症等术后远期并发症未发生。结论：牛角型经皮气管切开术具有出血少，时间短，安全性高特点，适用于颅后窝及颅颈交界区术后患者，解决了术后患者头部不能扭曲，不能过度屈伸，须轴线翻身但又需要气管切开的矛盾。

[关键词]经皮气管切开术；传统气管切开术；人工气道；颅颈交界区；颅后窝

中图分类号：R651文献标识码： A文章编号：2095-5200（2014）04-037-03

DOI：10.11876/mimt201404012

Application of horns percutaneous tracheostomy in the patients after posterior fossa and craniocervical junction surgeryLIU Heng-Jun，YAN Chuan-Zhen，GUAN Jing-Yu.

（Department of Neurosurgery, the General Hospital of Shenyang Military Region, Shenyang 110016, Liaoning Province, China）

[Abstract]Objective：To investigate the application of horns percutaneous tracheostomy in the patients after posterior fossa and craniocervical junction surgery. Methods：253 cases of tracheotomy patients were selected from the Department of Severe Neurosurgery between January 2013 and November 2013, and a retrospective analysis was performed on 26 cases of postoperative posterior fossa and craniocervical junction patients with horns percutaneous tracheostomy to analyze the operation time, safety and complications. Results：26 postoperative posterior fossa and craniocervical junction patients were treated with percutaneous tracheostomy, and the mean operation time of 25 patients was 7.3±3.4 minutes, except one patient with the operation time of 15 minutes due to the local anatomic abnormality. The mean intraoperative blood loss was 2.4±1.9 mL. The postoperative short-term complications: one cases of postoperative bleeding, no postoperative infection, no casing off, no formation of sputum that blocking casing, no postoperative hypoxemia; one case of postoperative subcutaneous emphysema, and no postoperative subcutaneous hematoma. Postoperative long-term complications: infection in 0 case; casing off in 0 case; sputum formation that blocking casing in 0 case and postoperative hypoxemia in 0 case. Conclusions：Horns percutaneous tracheostomy has the advantages of less bleeding, short time and high security, which is suitable for the patients with posterior fossa and craniocervical junction surgery, as it can help the patient that can not head distorted or excessive flexion and extension, and can solve the contradiction in the patients that need axis turn but required tracheotomy.

[Key words]percutaneous tracheostomy；traditional tracheostomy；artificial airway；craniocervical junction；posterior fossa重症颅颈交界区术后患者常需要气管切开以保证呼吸道通畅。但对于颅颈交界区手术的病人术后应注意固定好头部，不能扭曲，不能过度屈伸，做到轴线翻身。这是因为颅后窝手术后一般伴随颅内容物减少，位于颅后窝重要的解剖结构，在颈部过度屈伸时可能会造成这些结构移位，尤其是伴随时间延长出现移位的可能性愈大，严重者甚至危及生命。

开放式气管切开术（OT）可以回溯到古埃及时代，14世纪时被再次发现并得到了进一步应用。该手术应用于上呼吸道阻塞的救治以及需要进行长期维持通气患者。在过去一个世纪中手术过程没有太大改变，但已形成几种不同临床手术方式。开放式气管切开术要求患者在手术中体位取仰卧位，颈肩部垫枕，使颈部处于过伸位[1-2]。这与重症颅颈交界病变术后患者对颈部体位的要求相矛盾。

1985年，由Ciaglia改进形成一种新手术方法：经皮气管切开术（PT）。近年来，由PT替代传统的OT术式越来越被接受。特别是近期出现的牛角型经皮气管切开，因其对颈部暴露要求不高，操作简单安全，十分适合重症颅颈交界病变术后患者气管切开的应用。本文回顾性分析牛角型经皮气管切开术在颅颈交界区术后患者的应用效果，总结经验，为临床提供指导。

1资料及方法

1.1一般资料

2013年1月到2013年11月神经外科住院患者中总计有253例应用牛角型经皮气管切开术。其中颅后窝及颅颈交界区术后患者26人。男性19人，女性7人。听神经瘤切除术1例；延髓血管母细胞瘤，行后正中入路四脑室内占位性病变切除术2例；右侧颞顶枕叶占位，行幕上开颅右侧颞顶枕叶占位切除术2例；小脑半球出血4例；枕叶脑出血5例；脑出血破入脑室9例；重度闭合性颅脑损伤3例。

1.2方法

（1）术前给与浓度为45%氧气持续3min。（2）体位：由于颅后窝及颅颈交界区术后患者局部的特殊性，颈部不适于过伸位，患者取仰卧位，气管切开患者肩下垫枕，并且后枕部垫枕，调整合适高度使颈部处于轻度伸位，并能暴露颈部。（3）消毒、铺巾及麻醉：常规消毒。铺无菌洞巾。1％利多卡因环状软骨下至胸骨上窝颈前正中浸润麻醉，选择胸骨上切迹向上一横指与环状软骨之间无明显血管搏动区域，穿刺进针至气管内壁浸润麻醉。（4）采用牛角型经皮气管切开组件，10mL注射器抽取2mL生理盐水，连接穿刺套管针于胸骨上切迹上一横指处气管正前方垂直于皮肤负压进针，见到气泡流畅抽入注射器后，继续向前进针1.5mm。将外套管送入气管并拔出穿刺针芯。内含有生理盐水的注射器连接外套管进行回抽以确定外套管头位于气管内。（5）沿外套管插入J型导丝，钩端向心。深度≥15 cm，退出外套管，保留导丝。（6）沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁，退出扩张器。（7）穿刺点皮肤左右各做0.5-0.8cm切口。（8）沿导丝送入扩张保护导管（安全扩张突起 靠近颈端），直到导管上的安全扩张突起插入皮肤。（9）沿扩张保护导管送入牛角型扩张器，顶住扩张保护导管的突起，单步进行扩张，直至牛角型扩张器上部黑色标记到达皮肤。（10）固定导丝和导管，然后小幅度反复抽动几次牛角型扩张器，将器官扩张到合适的大小。（11）移出牛角型扩张器，沿导丝导入已经插好置管器的气管套管，拔出置管器，留气切套管于原位。（12）吸痰并确认呼吸通畅后，固定气管套管。

2结果

26例行牛角型经皮气管切开术，手术时间除1例手术因局部解剖异常持续约15min，其余25例平均时间7.3±3.4min。平均术中出血量2.4±1.9mL。术后近期并发症：术后出血及皮下气肿各1例；术后感染、套管脱落、痰痂形成阻塞套管、术后低氧血症及皮下血肿均为0例。未发生感染、套管脱落、痰痂形成阻塞套管、低氧血症等术后远期并发症。所有患者均成功完成手术，术中无死亡。术后病人死亡（非经皮气管切开术直接导致）2例，死因分别为右侧枕叶脑内血肿合并脑疝1例，重型闭合性颅脑损伤1例。

3讨论

由Ciaglia改进的经皮气管切开术，因相对传统的开放式气管切开术具有创伤小，手术时间短，术中出血少，安全，有效等特点，越来越被广泛的接受，应用也越开越广[3-4]。

颅颈交界区病变术后患者，因其对颈部体位要求高，对这类患者进行传统开放式气管切开风险大。牛角型经皮气管切开术操作时间短，同时体位摆放上也可以妥协，不必使颈部完全处于过伸位，降低了风险发生的几率。

对于经皮气管切开术中发生意外情况的处理及预防我们的建议是：1.术中出血：可以通过局部压迫进行止血。2.术中出现低氧血症：如手术不顺利立刻退出扩开器并紧急行气管插管；低氧血症的预防：①术前给与高流量吸氧持续3min；②对于术前伴有气管插管的病人待气管前壁扩开后再拔出气管插管；③牛角扩开器进入气管内时，尽可能减少其在气管内的停留时间。3.术中低血压的预防：如果给与镇静剂则要注意其用量，以及泵入时间。4.术后出现切口感染：严格无菌操作，术后止血彻底，清洁术区。5.意外脱管：调整绷带使之松紧合适，并将绷带接头处固定牢靠。6.皮下气肿与血肿的预防：选择合适的穿刺点，避免在有明显的血管搏动穿刺处进针，穿刺点选择避免过度靠下贴近胸骨上窝上切迹。

经皮气管切开术通常又包括牛角型经皮气管切开术和经皮气管旋切术，牛角型经皮气管切开术本文方法部分已论及，经皮气管旋切术与其不同点在于气管前壁及肌层是通过旋转扩开器扩开，与牛角型扩开方式相比，需要向下用力过程及周边旋转切割得过程。对比两种术式，牛角型经皮气管切开术较经皮气管旋切术损伤小、出血少，损伤小，手术时间短，占据优势。不容易出现因气管壁硬化导致手术失败。在扩张气管前组织及器官前壁过程中，对气管前壁的压迫小。在气管套管与引导器进入气管内时对气管后壁的直接损害小。因为经皮气管旋切术的引导器是直的，往往尖端在进入气管内时紧贴气管后壁，并在外力的作用下沿导丝向下滑动，对气管后壁的作用分力大，容易造成后壁的损伤。

虽然牛角型气管切开具有对颈部后仰要求不高，安全、时间短等特点，但由于颅颈交界区术后患者颅后窝保护缺失，行气管切开时应常规备有抢救设备，如气管插管及呼吸机。本组患者也有2例小脑出血术后患者在气管切开过程中出现呼吸骤停，经立即抢救病人随后恢复自主呼吸，完成了气管切开。此类患者中出现呼吸骤停的原因可能与头部过度后仰，在重力以及疼痛刺激下导致的病人躁动，从而使脑组织易发生微小移位相关[6]。

有文献报道早期 PDT治疗原发性脑干出血疗效确切，值得临床推广应用[7-8]。本研究结果显示牛角型经皮气管切开术应用于颅后窝及颅颈交界区术后患者能协调术后患者的体位摆放以及搬动的禁忌，安全性高。在重症神经外科中对颅后窝及颅颈交界区术后患者进行经皮气管切开可以取代传统的开放式气管切开术[9]。

参考文献

[1]Straetmans J, Schlöndorff G, Herzhoff G, et al. Complications of midline-open tracheotomy in adults[J]. Laryngoscope. 2010,120(1):84-92.

[2]中华医学会编著.临床技术操作规范·神经外科分册[M].人民军医出版社,2013.10

[3]Halum SL1, Ting JY, Plowman EK, et al. A multi-institutional analysis of tracheotomy complications[J]. Laryngoscope. 2012 Jan;122(1):38-45.

[4]李文雄,陈惠德,王小文等.经皮扩张气管切开术在外科危重病人中的临床应用价值[J].北京医学,2001,23(4):214-216.

[5]王小文,赵松,陈秀凯等.重新评价经皮扩张气管切开术在外科危重患者中的应用[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):107-108.

[6]王伟明,龙连圣,赵朝晖等.脑干损伤手术减压前后其周围池、脑室变化和预后[J].中华创伤杂志,2004,20(5):311.

[7]贾贵军,吉宏明,张刚利等.合并寰枢椎脱位的复杂颅颈交界区畸形后路减压复位内固定术疗效初步观察[J].中国现代神经疾病杂志,2012,12(4):424-429.

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[9]臧建辉.58例改良式经皮气管切开术在重症医学科中的应用分析[J].中国医药指南,2013,(22):610-611.