3种药物在绝经后取环中的应用效果观察

李琳+刘云华

[摘要] 目的 比较戊酸雌二醇、米非司酮与米索前列醇在绝经后妇女取环中的应用效果，探讨绝经后取环术前处理的最佳方法。 方法 选取2012年1月～2013年6月在本院取环的绝经后妇女150例，随机分成3组，50例术前采用戊酸雌二醇（A组），50例术前采用米非司酮（B组），50例术前采用米索前列醇（C组），比较3组的宫颈软化程度、取环成功率及术中疼痛程度。 结果 A、B组的取环成功率均高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。3组的宫颈软化程度、术中疼痛程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 绝经后妇女取环前采用戊酸雌二醇和米非司酮，可改善宫颈条件，减轻取环时疼痛，提高取环成功率。

[关键词] 戊酸雌二醇；米非司酮；米索前列醇；宫内节育器；绝经后取环

[中图分类号] R713.9[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2014）05（c）-0086-04

Application effect observation of 3 kinds of drugs for intrauterine device removal in postmenopausal women

LI Lin1 LIU Yun-hua2

1.Chancheng District Population and Family Planning Service Station of Foshan City in Guangdong Province,Foshan528000,China;2.Department of Gynecology and Obstetrics,ShiJing Hospital of Baiyun District in Guangzhou City,Guangzhou 510340,China

[Abstract] Objective To compare the application effect of estradiol valerate,mifepristone and misoprostol used for intrauterine device(IUD)removal in postmenopausal women and explore the best way of treatment before IUD removal. Methods 150 cases of postmenopausal women with taking IUD removal in our hospital from January 2012 to June 2013 were selected and randomly divided into three groups,estradiol valerate was used in 50 cases of group A before operation,mifepristone was used in 50 cases of group B before operation,misoprostol was used in 50 cases of group C before operation.Cervical softening degree,extraction success rate and intraoperative pain degree was compared respectively in three groups. Results Extraction success rate in group A and B was higher than that in group C respectively,with statistical difference(P＜0.05).The cervical softening degree and intraoperative pain degree in three groups was compared respectively,with statistical difference(P＜0.05). Conclusion Estradiol valerate and mifepristone tablets applied in IUD removal of postmenopausal women can effectively improve the condition of the cervix,reduce pain while taking IUD and increase the extraction success rate.

[Key words] Estradiol valerate;Mifepristone;Misoprostol;Intrauterine device;Intrauterine device removal after menopause

绝经后妇女由于卵巢功能减退，雌激素水平下降，宫口紧闭，宫内节育器（intrauterine device，IUD）取出困难，甚至需宫腔镜等手术取出，增加患者的心理及经济负担。术前使用药物处理可使宫颈松软，减轻妇女痛苦，提高取器成功率，减少取环并发症的发生。本院将3种不同药物应用于绝经后取环妇女，比较其效果，为临床选择合适的取环方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2013年6月在本院取环的绝经后妇女150例，年龄48～60岁，放置IUD 8～24年，绝经时间1～6年，环形分别为圆形118例、宫形21例、γ环11例，随机分成3组。50例采用戊酸雌二醇（A组）：平均年龄（53.3±2.3）岁，IUD放置时间（21.3±13.5）年，绝经时间（2.5±2.5）年，环形为圆形39例、宫形6例、γ环5例；50例采用米非司酮（B组）：平均年龄（54.2±3.0）岁，IUD放置时间（23.3±14.8）年，绝经时间（2.3±1.6）年，环形为圆形40例、宫形7例、γ环3例；50例采用米索前列醇（C组）：平均年龄（53.8±3.5）岁，IUD放置时间（22.7±14.1）年，绝经时间（1.9±1.8）年，环形为圆形39例、宫形8例、γ环3例。3组的年龄、IUD放置时间、绝经时间及环形比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有妇女术前常规详细询问病史，行妇科检查及血常规、尿常规、白带等常规检查，术前阴道B超了解有无IUD异位。详细询问病史，排除戊酸雌二醇、米非司酮、米索前列醇等药物使用禁忌证及过敏史[1]，无肝肾功能不全等手术禁忌证。A组：口服戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130009）2 mg，1次/d，连续7 d；B组：口服米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H10950347）25 mg，服药前后2 h空腹，每12 h口服1次，连续3 d；C组：术前6 h阴道后穹隆放置米索前列醇（北京紫竹药业有限公司，国药准字H20000668）0.4 mg。所有手术操作固定由2名医师进行。

1.3 宫颈软化标准

①软化一般：探针出入宫颈内口无阻力，但5号Hegar宫颈扩张器不能通过宫颈内口；②软化良好：宫口可无阻力通过5号Hegar宫颈扩张器。

1.4 术中疼痛程度判断标准

①轻度疼痛：无明显不适或稍有下腹坠胀感；②中度疼痛：下腹疼痛明显，但可忍受，不需采取其他措施，能安静完成手术；③重度疼痛：下腹疼痛剧烈，无法忍受，伴有面色苍白、出冷汗，需采取措施处理才能缓解或终止操作。

1.5 取环效果判断

①顺利：探针探宫腔后直接用取环钳顺利取出IUD，无需扩张宫颈口；②困难：不能直接取出IUD，需要扩宫、剪断IUD、借助B超等方法才能取出；③失败：不能取出IUD。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用F检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组取环效果的比较

A、B组全部一次取环成功，C组4例取环失败，A、B组的取环成功率均高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 3组取环效果的比较[n（%）]

与C组比较，*P＜0.05

2.2 3组宫颈软化程度的比较

3组的宫颈软化程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 3组宫颈软化程度的比较[n（%）]

与C组比较，*P＜0.05

2.3 3组术中疼痛程度的比较

3组的术中疼痛程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 3组术中疼痛程度的比较[n（%）]

与C组比较，*P＜0.05

3 讨论

计划生育是我国的一项基本国策，避孕节育是计划生育工作的重要内容。随着WHO对长效可逆避孕方法的肯定和促进，IUD成为我国政府推荐和使用最广泛的长效避孕措施[2]，其具有高效、安全、经济、简便、可逆等优点。众多使用IUD的妇女绝经后需取出IUD，由于绝经后卵巢功能衰退，雌激素分泌显著下降，宫颈黏液减少，宫颈萎缩、变短、变硬，宫颈管变窄、弹性变差，取环时取环钳不易通过颈管，增加手术难度[3-4]；环经过颈管被拉出时患者的疼痛感明显增加。绝经后女性进行宫腔操作约42%会发生扩张宫颈困难[5]，雌激素的显著下降亦使子宫体萎缩、体积变小、宫腔容积减小，使IUD在宫腔所占体积相对较大、直接压迫子宫内膜，严重时IUD逐渐嵌入子宫肌层，出现IUD嵌顿、变形、异位。另外，随着IUD放置时间延长，材质老化易断裂，手术失败率高，因此，绝经后取环是计划生育工作中难度较大的一项手术。有文献报道，围绝经期取环困难发生率为9.4%，绝经1年后取环困难发生率为26.7%，绝经2年后发生率为34.4%，表明随着绝经时间的延长，取环的难度显著增加[6]。另有研究表明，绝经后取环困难与绝经年龄、IUD类型、子宫位置及术前是否用药等密切相关[7]。如果绝经后妇女取环前未药物预处理，直接硬行扩张宫颈，容易发生人工流产综合征、宫颈损伤、子宫穿孔等并发症，增加患者痛苦，所以术前药物处理，可以改善生殖器官局部条件，充分地扩张宫颈，可降低取器时的阻力，减少宫颈裂伤、子宫穿孔、节育器断裂残留，提高取环成功率，但什么情况下需要术前药物处理、采用什么方法，需根据受术者的具体情况决定。

戊酸雌二醇是雌二醇的戊酸酯，来源于大豆加工的一种天然雌激素，能促进细胞合成DNA、RNA，从而促进相应蛋白质合成。在体内经酶脱去戊酸后即以17β雌二醇的形式发挥作用，是目前最接近人体且活性最高的天然雌激素[8]。服药后随着体内雌激素水平升高，阴道糖原含量增加、上皮轻度增生，阴道变松软。雌激素亦可使宫颈黏液分泌增加，宫颈软化，宫口松弛，弹性增加，使器械易于通过；环经过颈管拉出时，患者的疼痛及不适感明显减轻。雌激素还可使子宫内膜腺体及间质增生、内膜厚度增加，宫体变软，使宫内相对嵌顿的IUD轻度松动，更容易取出，因此，雌激素对子宫内膜及宫颈均有作用，通过软化宫颈，减少取环时的不适；通过使宫腔及颈管内膜厚度增加，宫体变软，使手术容易成功，提高了取环成功率，减少损伤，减轻患者的痛苦[9]。本研究中A组妇女取环前用戊酸雌二醇2 mg，1次/d，连续7 d，全部一次取环成功，其中宫颈软化完全者占80%，76%的妇女术中仅有轻度疼痛，表明戊酸雌二醇为绝经后取环的有效预处理药物，但其有促进子宫内膜生长等副作用，对子宫肌瘤、严重的乳腺增生等雌激素依赖性疾病、不明原因的不规则阴道流血及血栓性疾病等要慎用。

米非司酮是1981年由法国Roussel-Uclaf公司首家生产的19-去甲睾酮衍生物，于1986年通过临床试验的途径引入我国，1992年国产米非司酮用于临床。米非司酮为新型抗孕激素，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，有抗孕激素、抗糖皮质激素及弱的抗雌激素效应。宫颈以结缔组织为主，宫颈基质中有多种蛋白多糖，米非司酮通过使胶原纤维肿胀、降解和含量减少，改变基质比例和含量[10]，使子宫内膜释放内源性前列腺素，有助于扩张和软化宫颈，增加子宫颈管径，降低子宫颈对机械性扩张的阻力，用于清宫术、宫腔镜手术、放取IUD及其他经宫颈手术[11]。本研究中B组妇女取环前用米非司酮25 mg，2次/d，连续3 d，全部一次取环成功，其中宫颈软化完全者占76%，72%的妇女术中轻度疼痛，其宫颈完全软化率及术中轻度疼痛率与A组比较差异无统计学意义，表明米非司酮亦可为绝经后取环的有效预处理药物。作为早孕药流的药物，米非司酮不能引发足够的子宫活性，但能增加子宫对前列腺素的敏感性，因此需加用小剂量前列腺素使子宫收缩明显，提高完全流产率。有研究表明，对于绝经后取环失败、再次取环术前米非司酮与米索前列醇联用的效果优于单用米非司酮，联用组的取环成功率明显提高[12]。本研究中50例绝经后妇女用米非司酮单药3 d，全部取环成功，其取环效果好，可能与绝经时间长的患者不多有关，需进一步行分层研究。尽管米非司酮可与糖皮质激素受体结合，但治疗剂量的米非司酮对皮质醇水平无明显影响，因而无皮质醇增加等副作用。低剂量米非司酮尚可抑制子宫内膜增殖，对雌激素依赖性肿瘤如子宫肌瘤、子宫内膜异位症等有治疗作用[13]，因此，对存在乳腺增生、子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢囊肿等疾病的绝经后取环妇女，用米非司酮比戊酸雌二醇安全，更受临床医师的青睐。

米索前列醇是前列腺素E的衍生物，可通过促进宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，降解胶原纤维，从而软化宫颈、扩张颈管，有快速促宫颈软化的作用[14]。米索前列醇还可增强子宫平滑肌收缩，减轻手术时宫颈和宫腔的刺激。米索前列醇阴道给药具有吸收快、生物利用度显著高于口服给药、无胃肠副作用等优点。本研究中C组妇女术前6 h阴道后穹隆放置米索前列醇0.4 mg，有4例取环失败，其中宫颈软化完全者仅占44%，52%的妇女术中出现中、重度疼痛，其中宫颈软化程度及术中疼痛程度与A、B两组比较差异有统计学意义，表明其作为绝经后取环术前预处理药物，效果可能差于戊酸雌二醇及米非司酮[15]。

综上所述，戊酸雌二醇与米非司酮组全部取环成功，术中不良反应发生率低，患者痛苦少；服药亦安全、方便，易被患者接受，说明两种方法均可成为绝经后取环前的预处理方法。对无雌激素禁忌者，术前可选用戊酸雌二醇或米非司酮，有雌激素禁忌者，则用米非司酮。米索前列醇可能需要积累更多临床资料来观察其效果。

[参考文献]

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：265.

[2]吴尚纯，楚光华.国际对长效可逆避孕方法的关注[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2013，32（4）：229-232.

[3]王亚茹，刘菊玲.戊酸雌二醇在绝经妇女取环中的应用[J].陕西医学杂志，2011，40（4）：497-498.

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[5]黄冰清.雌激素在计划生育领域的应用[J].实用妇产科杂志，2010，26（9）：646.

[6]张红霞，冯力民，王稚晖.绝经期及绝经后IUD取出困难的原因分析[J].实用妇产科杂志，2003，19（3）：182-183.

[7]丁林，王海金.绝经后宫内节育器致腹痛200例临床分析[J]．吉林医学，2012，33（18）：3933-3934.

[8]张莘，张丙忠，冯淑英，等.补佳乐用于防止再次宫腔粘连的疗效观察[J].中国妇幼保健，2010，25（4）：559-560.

[9]宋成文，汪晶，童明.绝经后妇女取环单独应用补佳乐的可行性研究[J].华南国防医学杂志，2013，27（7）：476-478.

[10]许红，李燕雄，景玉梅.米非司酮在绝经后妇女取环中的应用[J].中国妇幼保健，2010，25（26）：3831-3832.

[11]翁梨驹.米非司酮的研究进展[J].中华妇产科杂志，1995， 30（10）：565.

[12]徐峰.3种不同宫颈准备方法用于绝经后取宫内节育器术的临床效果比较[J].中国计划生育学杂志，2013， 21（10）：675-677.

[13]卞政，姚霞琴.小剂量米非司酮治疗子宫肌瘤的疗效观察[J].中国临床医学，2009，16（3）：419-420.

[14]王亚琴.米索前列醇用于围绝经期取环术的效果分析[J].吉林医学，2013，34（33）：6973-6974.

[15]龙梅，高冬梅，张威.补佳乐与米索前列醇在绝经后取环中的效果比较[J].中国妇幼保健，2009，24（29）：4124-4125.

（收稿日期：2014-03-31本文编辑：李亚聪）

1.3 宫颈软化标准

①软化一般：探针出入宫颈内口无阻力，但5号Hegar宫颈扩张器不能通过宫颈内口；②软化良好：宫口可无阻力通过5号Hegar宫颈扩张器。

1.4 术中疼痛程度判断标准

①轻度疼痛：无明显不适或稍有下腹坠胀感；②中度疼痛：下腹疼痛明显，但可忍受，不需采取其他措施，能安静完成手术；③重度疼痛：下腹疼痛剧烈，无法忍受，伴有面色苍白、出冷汗，需采取措施处理才能缓解或终止操作。

1.5 取环效果判断

①顺利：探针探宫腔后直接用取环钳顺利取出IUD，无需扩张宫颈口；②困难：不能直接取出IUD，需要扩宫、剪断IUD、借助B超等方法才能取出；③失败：不能取出IUD。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用F检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组取环效果的比较

A、B组全部一次取环成功，C组4例取环失败，A、B组的取环成功率均高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 3组取环效果的比较[n（%）]

与C组比较，*P＜0.05

2.2 3组宫颈软化程度的比较

3组的宫颈软化程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 3组宫颈软化程度的比较[n（%）]

与C组比较，*P＜0.05

2.3 3组术中疼痛程度的比较

3组的术中疼痛程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 3组术中疼痛程度的比较[n（%）]

与C组比较，*P＜0.05

3 讨论

计划生育是我国的一项基本国策，避孕节育是计划生育工作的重要内容。随着WHO对长效可逆避孕方法的肯定和促进，IUD成为我国政府推荐和使用最广泛的长效避孕措施[2]，其具有高效、安全、经济、简便、可逆等优点。众多使用IUD的妇女绝经后需取出IUD，由于绝经后卵巢功能衰退，雌激素分泌显著下降，宫颈黏液减少，宫颈萎缩、变短、变硬，宫颈管变窄、弹性变差，取环时取环钳不易通过颈管，增加手术难度[3-4]；环经过颈管被拉出时患者的疼痛感明显增加。绝经后女性进行宫腔操作约42%会发生扩张宫颈困难[5]，雌激素的显著下降亦使子宫体萎缩、体积变小、宫腔容积减小，使IUD在宫腔所占体积相对较大、直接压迫子宫内膜，严重时IUD逐渐嵌入子宫肌层，出现IUD嵌顿、变形、异位。另外，随着IUD放置时间延长，材质老化易断裂，手术失败率高，因此，绝经后取环是计划生育工作中难度较大的一项手术。有文献报道，围绝经期取环困难发生率为9.4%，绝经1年后取环困难发生率为26.7%，绝经2年后发生率为34.4%，表明随着绝经时间的延长，取环的难度显著增加[6]。另有研究表明，绝经后取环困难与绝经年龄、IUD类型、子宫位置及术前是否用药等密切相关[7]。如果绝经后妇女取环前未药物预处理，直接硬行扩张宫颈，容易发生人工流产综合征、宫颈损伤、子宫穿孔等并发症，增加患者痛苦，所以术前药物处理，可以改善生殖器官局部条件，充分地扩张宫颈，可降低取器时的阻力，减少宫颈裂伤、子宫穿孔、节育器断裂残留，提高取环成功率，但什么情况下需要术前药物处理、采用什么方法，需根据受术者的具体情况决定。

戊酸雌二醇是雌二醇的戊酸酯，来源于大豆加工的一种天然雌激素，能促进细胞合成DNA、RNA，从而促进相应蛋白质合成。在体内经酶脱去戊酸后即以17β雌二醇的形式发挥作用，是目前最接近人体且活性最高的天然雌激素[8]。服药后随着体内雌激素水平升高，阴道糖原含量增加、上皮轻度增生，阴道变松软。雌激素亦可使宫颈黏液分泌增加，宫颈软化，宫口松弛，弹性增加，使器械易于通过；环经过颈管拉出时，患者的疼痛及不适感明显减轻。雌激素还可使子宫内膜腺体及间质增生、内膜厚度增加，宫体变软，使宫内相对嵌顿的IUD轻度松动，更容易取出，因此，雌激素对子宫内膜及宫颈均有作用，通过软化宫颈，减少取环时的不适；通过使宫腔及颈管内膜厚度增加，宫体变软，使手术容易成功，提高了取环成功率，减少损伤，减轻患者的痛苦[9]。本研究中A组妇女取环前用戊酸雌二醇2 mg，1次/d，连续7 d，全部一次取环成功，其中宫颈软化完全者占80%，76%的妇女术中仅有轻度疼痛，表明戊酸雌二醇为绝经后取环的有效预处理药物，但其有促进子宫内膜生长等副作用，对子宫肌瘤、严重的乳腺增生等雌激素依赖性疾病、不明原因的不规则阴道流血及血栓性疾病等要慎用。

米非司酮是1981年由法国Roussel-Uclaf公司首家生产的19-去甲睾酮衍生物，于1986年通过临床试验的途径引入我国，1992年国产米非司酮用于临床。米非司酮为新型抗孕激素，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，有抗孕激素、抗糖皮质激素及弱的抗雌激素效应。宫颈以结缔组织为主，宫颈基质中有多种蛋白多糖，米非司酮通过使胶原纤维肿胀、降解和含量减少，改变基质比例和含量[10]，使子宫内膜释放内源性前列腺素，有助于扩张和软化宫颈，增加子宫颈管径，降低子宫颈对机械性扩张的阻力，用于清宫术、宫腔镜手术、放取IUD及其他经宫颈手术[11]。本研究中B组妇女取环前用米非司酮25 mg，2次/d，连续3 d，全部一次取环成功，其中宫颈软化完全者占76%，72%的妇女术中轻度疼痛，其宫颈完全软化率及术中轻度疼痛率与A组比较差异无统计学意义，表明米非司酮亦可为绝经后取环的有效预处理药物。作为早孕药流的药物，米非司酮不能引发足够的子宫活性，但能增加子宫对前列腺素的敏感性，因此需加用小剂量前列腺素使子宫收缩明显，提高完全流产率。有研究表明，对于绝经后取环失败、再次取环术前米非司酮与米索前列醇联用的效果优于单用米非司酮，联用组的取环成功率明显提高[12]。本研究中50例绝经后妇女用米非司酮单药3 d，全部取环成功，其取环效果好，可能与绝经时间长的患者不多有关，需进一步行分层研究。尽管米非司酮可与糖皮质激素受体结合，但治疗剂量的米非司酮对皮质醇水平无明显影响，因而无皮质醇增加等副作用。低剂量米非司酮尚可抑制子宫内膜增殖，对雌激素依赖性肿瘤如子宫肌瘤、子宫内膜异位症等有治疗作用[13]，因此，对存在乳腺增生、子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢囊肿等疾病的绝经后取环妇女，用米非司酮比戊酸雌二醇安全，更受临床医师的青睐。

米索前列醇是前列腺素E的衍生物，可通过促进宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，降解胶原纤维，从而软化宫颈、扩张颈管，有快速促宫颈软化的作用[14]。米索前列醇还可增强子宫平滑肌收缩，减轻手术时宫颈和宫腔的刺激。米索前列醇阴道给药具有吸收快、生物利用度显著高于口服给药、无胃肠副作用等优点。本研究中C组妇女术前6 h阴道后穹隆放置米索前列醇0.4 mg，有4例取环失败，其中宫颈软化完全者仅占44%，52%的妇女术中出现中、重度疼痛，其中宫颈软化程度及术中疼痛程度与A、B两组比较差异有统计学意义，表明其作为绝经后取环术前预处理药物，效果可能差于戊酸雌二醇及米非司酮[15]。

综上所述，戊酸雌二醇与米非司酮组全部取环成功，术中不良反应发生率低，患者痛苦少；服药亦安全、方便，易被患者接受，说明两种方法均可成为绝经后取环前的预处理方法。对无雌激素禁忌者，术前可选用戊酸雌二醇或米非司酮，有雌激素禁忌者，则用米非司酮。米索前列醇可能需要积累更多临床资料来观察其效果。

[参考文献]

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[3]王亚茹，刘菊玲.戊酸雌二醇在绝经妇女取环中的应用[J].陕西医学杂志，2011，40（4）：497-498.

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[13]卞政，姚霞琴.小剂量米非司酮治疗子宫肌瘤的疗效观察[J].中国临床医学，2009，16（3）：419-420.

[14]王亚琴.米索前列醇用于围绝经期取环术的效果分析[J].吉林医学，2013，34（33）：6973-6974.

[15]龙梅，高冬梅，张威.补佳乐与米索前列醇在绝经后取环中的效果比较[J].中国妇幼保健，2009，24（29）：4124-4125.

（收稿日期：2014-03-31本文编辑：李亚聪）

1.3 宫颈软化标准

①软化一般：探针出入宫颈内口无阻力，但5号Hegar宫颈扩张器不能通过宫颈内口；②软化良好：宫口可无阻力通过5号Hegar宫颈扩张器。

1.4 术中疼痛程度判断标准

①轻度疼痛：无明显不适或稍有下腹坠胀感；②中度疼痛：下腹疼痛明显，但可忍受，不需采取其他措施，能安静完成手术；③重度疼痛：下腹疼痛剧烈，无法忍受，伴有面色苍白、出冷汗，需采取措施处理才能缓解或终止操作。

1.5 取环效果判断

①顺利：探针探宫腔后直接用取环钳顺利取出IUD，无需扩张宫颈口；②困难：不能直接取出IUD，需要扩宫、剪断IUD、借助B超等方法才能取出；③失败：不能取出IUD。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用F检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组取环效果的比较

A、B组全部一次取环成功，C组4例取环失败，A、B组的取环成功率均高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 3组取环效果的比较[n（%）]

与C组比较，*P＜0.05

2.2 3组宫颈软化程度的比较

3组的宫颈软化程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 3组宫颈软化程度的比较[n（%）]

与C组比较，*P＜0.05

2.3 3组术中疼痛程度的比较

3组的术中疼痛程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 3组术中疼痛程度的比较[n（%）]

与C组比较，*P＜0.05

3 讨论

计划生育是我国的一项基本国策，避孕节育是计划生育工作的重要内容。随着WHO对长效可逆避孕方法的肯定和促进，IUD成为我国政府推荐和使用最广泛的长效避孕措施[2]，其具有高效、安全、经济、简便、可逆等优点。众多使用IUD的妇女绝经后需取出IUD，由于绝经后卵巢功能衰退，雌激素分泌显著下降，宫颈黏液减少，宫颈萎缩、变短、变硬，宫颈管变窄、弹性变差，取环时取环钳不易通过颈管，增加手术难度[3-4]；环经过颈管被拉出时患者的疼痛感明显增加。绝经后女性进行宫腔操作约42%会发生扩张宫颈困难[5]，雌激素的显著下降亦使子宫体萎缩、体积变小、宫腔容积减小，使IUD在宫腔所占体积相对较大、直接压迫子宫内膜，严重时IUD逐渐嵌入子宫肌层，出现IUD嵌顿、变形、异位。另外，随着IUD放置时间延长，材质老化易断裂，手术失败率高，因此，绝经后取环是计划生育工作中难度较大的一项手术。有文献报道，围绝经期取环困难发生率为9.4%，绝经1年后取环困难发生率为26.7%，绝经2年后发生率为34.4%，表明随着绝经时间的延长，取环的难度显著增加[6]。另有研究表明，绝经后取环困难与绝经年龄、IUD类型、子宫位置及术前是否用药等密切相关[7]。如果绝经后妇女取环前未药物预处理，直接硬行扩张宫颈，容易发生人工流产综合征、宫颈损伤、子宫穿孔等并发症，增加患者痛苦，所以术前药物处理，可以改善生殖器官局部条件，充分地扩张宫颈，可降低取器时的阻力，减少宫颈裂伤、子宫穿孔、节育器断裂残留，提高取环成功率，但什么情况下需要术前药物处理、采用什么方法，需根据受术者的具体情况决定。

戊酸雌二醇是雌二醇的戊酸酯，来源于大豆加工的一种天然雌激素，能促进细胞合成DNA、RNA，从而促进相应蛋白质合成。在体内经酶脱去戊酸后即以17β雌二醇的形式发挥作用，是目前最接近人体且活性最高的天然雌激素[8]。服药后随着体内雌激素水平升高，阴道糖原含量增加、上皮轻度增生，阴道变松软。雌激素亦可使宫颈黏液分泌增加，宫颈软化，宫口松弛，弹性增加，使器械易于通过；环经过颈管拉出时，患者的疼痛及不适感明显减轻。雌激素还可使子宫内膜腺体及间质增生、内膜厚度增加，宫体变软，使宫内相对嵌顿的IUD轻度松动，更容易取出，因此，雌激素对子宫内膜及宫颈均有作用，通过软化宫颈，减少取环时的不适；通过使宫腔及颈管内膜厚度增加，宫体变软，使手术容易成功，提高了取环成功率，减少损伤，减轻患者的痛苦[9]。本研究中A组妇女取环前用戊酸雌二醇2 mg，1次/d，连续7 d，全部一次取环成功，其中宫颈软化完全者占80%，76%的妇女术中仅有轻度疼痛，表明戊酸雌二醇为绝经后取环的有效预处理药物，但其有促进子宫内膜生长等副作用，对子宫肌瘤、严重的乳腺增生等雌激素依赖性疾病、不明原因的不规则阴道流血及血栓性疾病等要慎用。

米非司酮是1981年由法国Roussel-Uclaf公司首家生产的19-去甲睾酮衍生物，于1986年通过临床试验的途径引入我国，1992年国产米非司酮用于临床。米非司酮为新型抗孕激素，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，有抗孕激素、抗糖皮质激素及弱的抗雌激素效应。宫颈以结缔组织为主，宫颈基质中有多种蛋白多糖，米非司酮通过使胶原纤维肿胀、降解和含量减少，改变基质比例和含量[10]，使子宫内膜释放内源性前列腺素，有助于扩张和软化宫颈，增加子宫颈管径，降低子宫颈对机械性扩张的阻力，用于清宫术、宫腔镜手术、放取IUD及其他经宫颈手术[11]。本研究中B组妇女取环前用米非司酮25 mg，2次/d，连续3 d，全部一次取环成功，其中宫颈软化完全者占76%，72%的妇女术中轻度疼痛，其宫颈完全软化率及术中轻度疼痛率与A组比较差异无统计学意义，表明米非司酮亦可为绝经后取环的有效预处理药物。作为早孕药流的药物，米非司酮不能引发足够的子宫活性，但能增加子宫对前列腺素的敏感性，因此需加用小剂量前列腺素使子宫收缩明显，提高完全流产率。有研究表明，对于绝经后取环失败、再次取环术前米非司酮与米索前列醇联用的效果优于单用米非司酮，联用组的取环成功率明显提高[12]。本研究中50例绝经后妇女用米非司酮单药3 d，全部取环成功，其取环效果好，可能与绝经时间长的患者不多有关，需进一步行分层研究。尽管米非司酮可与糖皮质激素受体结合，但治疗剂量的米非司酮对皮质醇水平无明显影响，因而无皮质醇增加等副作用。低剂量米非司酮尚可抑制子宫内膜增殖，对雌激素依赖性肿瘤如子宫肌瘤、子宫内膜异位症等有治疗作用[13]，因此，对存在乳腺增生、子宫肌瘤、子宫腺肌症、卵巢囊肿等疾病的绝经后取环妇女，用米非司酮比戊酸雌二醇安全，更受临床医师的青睐。

米索前列醇是前列腺素E的衍生物，可通过促进宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，降解胶原纤维，从而软化宫颈、扩张颈管，有快速促宫颈软化的作用[14]。米索前列醇还可增强子宫平滑肌收缩，减轻手术时宫颈和宫腔的刺激。米索前列醇阴道给药具有吸收快、生物利用度显著高于口服给药、无胃肠副作用等优点。本研究中C组妇女术前6 h阴道后穹隆放置米索前列醇0.4 mg，有4例取环失败，其中宫颈软化完全者仅占44%，52%的妇女术中出现中、重度疼痛，其中宫颈软化程度及术中疼痛程度与A、B两组比较差异有统计学意义，表明其作为绝经后取环术前预处理药物，效果可能差于戊酸雌二醇及米非司酮[15]。

综上所述，戊酸雌二醇与米非司酮组全部取环成功，术中不良反应发生率低，患者痛苦少；服药亦安全、方便，易被患者接受，说明两种方法均可成为绝经后取环前的预处理方法。对无雌激素禁忌者，术前可选用戊酸雌二醇或米非司酮，有雌激素禁忌者，则用米非司酮。米索前列醇可能需要积累更多临床资料来观察其效果。

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（收稿日期：2014-03-31本文编辑：李亚聪）