深部真菌的感染特点及耐药分析

赵辉 王群 赵冰  王宁  薛宏

[摘要] 目的 了解深部真茵感染的临床分布特点及耐药情况，以指导临床合理应用抗真菌药物。 方法 收集我院临床患者深部的标本(痰液、尿液、粪便、血液、脑脊液、生殖道分泌物、创口分泌物)共426份，接种到沙保弱培养基和显色培养基鉴定菌株。将分纯的菌种接种梅里埃公司生产的ATB Fungus 2真菌药敏板条，用ATB Expression鉴定仪读取最小抑菌浓度(MIC)，得出临床常见真菌对抗真菌药物的药敏结果。 结果 发生深部真菌感染167例，感染真菌标本以痰液检出率最高为63.5%，其次为尿液占15.6%。167株真菌中，假丝酵母菌属感染有160株，其中以白假丝酵母菌为主（67.1%，112/167）。科室分布中，干诊科感染率最高，为41.9%；其次为呼吸科，占26.3%。＞60岁老年患者有123例，占73.6%。假丝酵母菌属对伏立康唑和伊曲康唑的耐药率较高，分别为75.05%和51.10%，对5-氟胞嘧啶和两性霉素B耐药率较低，分别为2.20%和2.90%。 结论 老年患者容易患深部真菌感染，感染部位主要为呼吸道，假丝酵母菌属为主要病原菌，其中以白假丝酵母菌感染率最高；两性霉素B、氯康唑和5-氟胞嘧啶耐药率最低，氟立康唑和伊曲康唑的耐药率最高。

[关键词] 深部真菌感染；临床分布特点；耐药性；抗真菌药物

[中图分类号] R379   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2014）08-52-04

An analysis of characteristics and drug resistance of deep fungal infection

ZHAO Hui1  WANG Qun1  ZHAO Bing1  WANG Ning2  XUE Hong1

1.Department of Clinical Laboratory, the Second Affiliated Hospital of Shenyang Medical College,Shenyang 110001,China; 2.Department of Clinical Laboratory, Affiliated Central Hospital of Shenyang Medical College,Shenyang 110024,China

[Abstract] Objective To understand the characteristics of clinical distribution and drug resistance of deep fungal infection,so as to guide appropriate clinical application of antifungal drugs. Methods 426 deep samples (sputum,urine,excrement,blood,cerebrospinal fluid, genital secretions and wound secretions) from clinical patients in our hospital were collected and cultured in Sabourand's medium and chromogenic media used to identify bacterial strains.The isolated strains were then cultured in an antifungal susceptibility strip of ATB Fungus 2 produced by the bioMérieux Group, and minimum inhibitory concentration was obtained via an identification instrument of ATB Expression. The drug susceptibility regarding clinically commonly seen fungus against antifungal drugs was obtained. Results 167 deep fungal infections were detected.The detection rate of infected fungal samples in sputum was 63.5%, the highest one.The second highest rate was in urine, accounting for 15.6%.Among 167 strains of fungus, 160 strains belonged to Candida infection, in which the majority was Candida albicans(67.1%,112/167).In departments, the highest infection rate of 41.9% was seen in the department of elderly officials;the second infection rate of 26.3% was seen in the department of pneumology.123 patients were older then 60 years of age,accounting for 73.6%.The drug resistance of genus Candida was relatively high against voriconazole and itraconazole,accounting for 75.05% and 51.10% respectively.Its drug resistance was relatively low against 5-fluorocytosine and amphotericin B, accounting for 2.20% and 2.90% respectively. Conclusion Elderly patients tend to be infected with deep fungus,and the main infected position is respiratory tract. Genus Candida is the main pathogen, in which Candida albicans has the highest infection rate;amphotericin B,cloconazole and 5-fluorocytosine have the lowest drug resistance rate,while voriconazole and itraconazole have the highest drug resistance rate.

[Key words] Deep fungal infection;Characteristics of clinical distribution;Drug resistance;Antifungal drugs

由于免疫受损群体的不断增多，真菌引起的感染日渐突出，已成为全球卫生机构共同关注的问题[1]，

国内外许多研究表明：目前真菌感染的患病率呈急剧上升的趋势，如果在早期不能获得实验室的阳性报告，临床医生用药正确率相对较低。提高真菌诊断水平及对症用药已成为医疗领域共同关心的一个热点问题，特别是当前临床感染真菌的耐药株不断出现，常导致手术治疗失败、并发症增多、感染复发、住院时间延长、昂贵的治疗药物的使用增加等严重后果[2]。微生物工作者的任务之一是为临床提供准确的真菌检测的药敏监测数据，并进行综合分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年5月～2013年5月间我院各科室住院患者的痰液、血液、尿液、粪便、脑脊液、生殖道分泌物、创口分泌物等送检标本426份，共检出真菌167株（39.4%）。

1.2 方法

1.2.1 试剂与设备 ATB Expression半自动微生物鉴定/药敏分析仪，FUNGUS 2药敏板条均为法国生物梅里埃公司产品，沙保弱琼脂培养基，CHROMagar Candida显色培养基，由法国科玛嘉公司生产。

1.2.2 分离培养及菌种的鉴定方法 严格按照操作规程收集各类标本，将标本接种在沙保弱培养基上，37℃温箱孵育24～48h观察结果，若培养出真菌样菌落，涂片革兰染色镜检为酵母样真菌后，挑取菌落接种于CHROMagar Candida显色培养基上，37℃温箱培养24～48h观察结果。显绿色为白假丝酵母菌，显紫色为光滑假丝酵母菌，蓝色为热带假丝酵母菌，粉色为克柔假丝酵母菌。

1.2.3 药敏试验方法 药敏试验采用法国生物梅里埃公司生产的ATB Fungus 2真菌药敏板条，该法为微量稀释法，用ATB Expression鉴定仪读取最小抑菌浓度（MIC），得出临床常见真菌对5种抗真菌药物5-氟胞嘧啶、两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑进行药敏试验，严格按照说明书操作和判定结果。

1.3 统计学方法

运用WHONET5.5软件进行统计分析，计数资料以构成比方式表示。

2 结果

2.1 标本来源分布

检出的深部真菌感染共167例，其中临床痰标本真菌检出率所占比例最高，占63.5%，其次为尿液标本，真菌检出率为15.6%。见表1。

表1  医院深部真菌感染标本分布构成比

标本 株数 构成比（%）

痰液 106 63.5

尿液 26 15.6

粪便 13 7.8

血液 11 6.6

脑脊液 7 4.2

生殖道分泌物 3 1.8

创口分泌物 1 0.6

2.2 医院深部真菌感染构成比

分离的167株深部真菌中，假丝酵母菌有160株，其中白假丝酵母菌有112株，占67.1%（112/167），其次为光滑假丝酵母菌，有24株，占14.4%。见表2。

表2  医院深部真菌感染常见菌株分布构成比

病原菌种类 菌株数 构成比（%）

白假丝酵母菌 112 67.1

光滑假丝酵母菌 24 14.4

热带假丝酵母菌 13 7.8

近平滑假丝酵母菌 11 6.6

曲霉菌 4 2.4

毛霉菌 2 1.2

新型隐球酵母菌 1 0.6

2.3 医院深部真菌菌株科室分布

科室分布中，干诊科感染率最高，为41.9%；其次为呼吸科，占26.3%。见表3。

表3  167株深部真菌的临床科室分布

科室名称 菌株数 构成比（%）

干诊科 70 41.9

呼吸科 44 26.3

内分泌科 18 10.8

神经内科 14 8.4

神经外科 10 6.0

泌尿内科 8 4.8

消化科 3 1.8

2.4 医院深部真菌在不同年龄段的分布情况

167株深部真菌感染标本中，＞60岁老年患者有123例，占73.6%。见表4。

表5  不同菌对5种抗真菌药物的耐药性（%）

病原菌种类 两性霉素B 伏立康唑 5-氟胞嘧啶 氟康唑 伊曲康唑

白假丝酵母菌 1.80 25.6 2.12 1.70 12.50

近平滑假丝酵母菌 0 0 0 0 0

热带假丝酵母菌 0.70 39.67 0.00 10.10 26.30

光滑假丝酵母菌 0.40 9.78 0.08 10.30 12.30

合计 2.90 75.05 2.20 22.10 51.10

表4  167株深部真菌在不同年龄段的分布

年龄段（岁） 菌株数 构成比（%）

20～30 5 2.9

31～40 7 4.3

41～50 13 7.9

51～60 19 11.3

61～70 76 45.5

≥71 47 28.1

2.5 假丝酵母菌对5种抗真菌药物的耐药性

5种假丝酵母菌对伏立康唑和伊曲康唑的耐药率较高，分别为75.05%和51.10%，对5-氟胞嘧啶和两性霉素B耐药率较低，分别为2.20%和2.90%。见表5。

3 讨论

近年来，深部真菌感染在医院内感染占重要地位，且发病率逐年升高。是由于广谱抗生素、激素、免疫抑制剂的广泛应用[3]；导管插管、器官移植和导管介入技术以及静脉高营养等现代治疗手段的普遍开展；临床严重疾病，如艾滋病、糖尿病、肿瘤、血液病、老年性疾病等发病率的不断上升[4-5]。

本调查结果表明，医院深部真菌感染的标本主要分布在干诊科和呼吸科分别占41.9%，26.3%。＞60岁老人123例，占73.6%。主要原因是老年人免疫功能低下，抵抗力差，增加了真菌感染的机会。老龄化、基础疾病等导致的免疫力低下、侵入性操作等都是深部真菌感染的危险因素。长期使用抗生素，并且随着老年人年龄的增大，咳嗽反射差，支气管腺体增生，分泌物增多，黏膜纤毛清除功能降低，痰不易咳出，使上呼吸道病菌向下呼吸道蔓延，易造成真菌感染[6-7]。

深部真菌感染的标本主要来自痰液和尿液分别占63.5%，15.6%。因此，对呼吸道和泌尿道应加强真菌感染的监测。在分离的167株深部真菌中以假丝酵母菌属感染率最高占95.8%，其次为曲霉菌属、毛霉菌属和新型隐球酵母菌分别为2.4%、1.2%和0.6%。在真菌感染的假丝酵母菌属中白色假丝酵母菌最多为为106株，占67.1%，说明白假丝酵母菌是深部真菌感染的主要病原菌，这可能与白假丝酵母菌对宿主细胞的高黏附性及该菌株在环境中分布很广有关[8]。其对氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑有一定程度的耐药性；近平滑假丝酵母菌对氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑5种抗真菌药物100%的敏感；热带假丝酵母菌对氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑有不同程度的耐药性，对伏立康唑的耐药率最大而对5-氟胞嘧啶几乎不耐药；光滑假丝酵母菌对氟康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑有轻度的耐药性。氟康唑为广谱的抗真菌唑类，易吸收，口服效果好以及副作用少的特点[9-10]，因此导致其耐药株的产生，而且唑类表现交叉耐药，特别值得关注[11]。两性霉素B副作用多对肾脏有一定的损伤，临床较少应用，因此耐药性相对其他抗真菌药较弱[12]。

本结果表明，在临床上不能盲目应用抗真菌药物，经验性大量使用氟康唑，应根据发病部位，病原菌种类，药敏结果，针对性合理使用抗真菌药物。因此，微生物实验室要加强真菌的培养和药敏实验，积极开展深部真菌耐药性的检测，指导临床合理使用抗真菌药物有重要的意义。

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（收稿日期：2014-01-27）