重型颅脑损伤患者肺部感染病原菌分布、耐药及影响因素分析

李俭普

【摘要】 目的 分析重型颅脑损伤患者肺部感染病原菌分布特点、耐药状况及影响因素， 为临床提供有效防治措施。方法 368例重型颅脑损伤患者， 根据肺部是否感染分为感染组和未感染组， 明确肺部感染的影响因素、病原菌分布及耐药情况。结果 368例患者肺部感染144例， 感染率39.13 %。病原菌以革兰阴性杆菌为主；革兰阴性杆菌敏感药物有美罗培南、哌拉西林+他唑巴坦、头孢派酮+舒巴坦、左氧氟沙星；革兰阳性球菌敏感药物为万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁。影响因素有年龄、昏迷（≥3 d）、吸烟、机械通气、肺损伤、误吸、营养不良。结论 治疗重型颅脑损伤患者， 应积极控制影响因素， 明确病原菌及药敏， 指导临床治疗。

【关键词】 颅脑重症；肺部；感染；耐药性

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.111

肺部感染是重型颅脑损伤患者常见并发症， 如不及时、正确处理， 可加重颅脑病情， 增加死亡率。现将2010年10月～2015年10月本科368例重症颅脑损伤患者中肺部感染发生率， 病原菌分布、耐药状况及影响因素进行分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组重症颅脑损伤患者共368例， 其中男264例， 女104例；年龄 10～85岁， 平均年龄（59±17）岁， 按照颅脑外伤分级标准进行临床分级[1]， 该组患者格拉斯哥昏迷指数（GCS）均≤8分， 昏迷>12 h， 均属重型颅脑损伤， 其中脑挫裂伤并硬膜下血肿240例， 硬膜外血肿41例， 脑干损伤24例， 小脑挫裂伤40例， 弥漫性轴索损伤（DAI）23例。并发颅底骨折鼻漏 78例， 肺挫伤 46例。

1. 2 研究方法 把患者是否感染分为感染组和未感染组， 对两组患者的年龄、昏迷（≥3 d）、吸烟、机械通气、误吸及营养状况与肺部感染的关系进行统计比较， 并对感染组细菌分布及耐药性进行统计学分析。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 本组368例患者中144例出现肺部感染， 感染率为39.13%。共培养出病原菌431株， 见表1。

2. 2 病原菌耐药状况 对常用15种抗生素药敏结果显示， 革兰阴性杆菌对美罗培南、头孢哌酮+舒巴坦、派拉西林+他唑巴坦、左氧氟沙星敏感， 敏感率>74.3%；对头孢曲松、丁胺卡那、氧氟沙星、头孢呋辛耐药， 耐药率达90.3%。革兰阳性球菌对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁敏感， 敏感率>70.6%；对青霉素、头孢唑林、克林霉素耐药， 耐药率达95.7%。真菌对卡泊芬净敏感率达到98.3%， 对氟康唑耐药率达到75.7%。

2. 3 两组年龄、昏迷（≥3 d）、吸烟、机械通气、肺损伤、误吸、营养不良等影响因素比较， 差异均有统计学意义（P<0.01）。见表2。

3 讨论

重型颅脑损伤是神经外科常见急诊， 病情危重并复杂多变， 病程较长， 并发症较多， 肺部感染是其常见并发症， 临床发病率高达38%[2]， 如不能得到及时、正确的处理， 可能因缺氧导致脑水肿加重， 影响颅脑病情恢复。因此， 及时、正确治疗肺部感染， 才能提高重型颅脑损伤患者的治愈率， 降低死亡率。

颅脑外伤后并发肺部感染的原因：①高龄、吸烟均可导致呼吸道黏膜损伤， 昏迷时排痰能力下降， 细菌在肺内积聚， 形成肺部感染。本文统计感染组患者年龄大， 吸烟、昏迷（≥3 d）明显高于非感染组（P<0.05）， 与文献报道一致[3]。②外伤后口鼻内血性物不能及时排出， 患者误吸率较高， 部分呼吸困难病人需要机械通气， 呼吸系统自身防御机制被破坏， 致病微生物易进入肺部， 另外肺损伤是细菌繁殖的良好培养基。本文统计误吸、肺损伤、机械通气， 感染组明显高于非感染组， 结果与相关报道一致[4]。③外伤后营养不良， 内环境紊乱， 机体抵抗力下降， 引起体内正常群失调， 导致条件致病菌移植于下呼吸道， 引起肺部感染， 还易出现耐药菌株。本文统计营养不良， 感染组高于非感染组（P<0.01）。

本文统计致病菌主要为革兰阴性杆菌， 其中肺炎克雷伯氏菌及铜绿假单胞菌常见， 分别占28.54%、23.20%， 在药敏监测中美罗培南、派拉西林+他唑巴坦、头孢派酮+舒巴坦是控制革兰阴性菌， 万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁是控制革兰阳性菌重要药物， 敏感率与文献[5]报道相近。

近年来， 随着在临床大量应用广谱抗生素， 多从耐药菌逐年增多， 原因复杂， 结合文献[6]考虑由质粒介导转移引起耐药基因在细菌菌株间广泛传播。文献[7]报道， 近几年来， 随着抗菌药物抗菌作用加强， 范围扩大， 患者体内正常菌群失调， 真菌感染率增加， 主要为白色假丝酵母菌及曲霉菌， 对氟康唑耐药率较高， 与本组一致。

为减少重型颅脑损伤并发肺部感染：①积极治疗颅脑外伤， 及时清除颅内挫裂伤灶及血肿缓解颅内压， 促使患者尽早意识好转， 降低下丘脑-垂体-肾上腺轴的应激反应， 减轻神经源性肺水肿的发生程度。②预计不能尽快清醒的患者， 尽早行气管切开术， 根据痰培养及药敏结果， 早期、足量应用敏感抗生素， 减少耐药菌的发生率。加强呼吸道管理， 勤翻身扣背， 保持呼吸道通畅。平时抬高床头30°， 减少胃内返流。病情相对稳定后， 尽早解除机械通气。③48 h内给予鼻饲营养， 即可提高患者自身抗感染能力， 又可以保护胃黏膜， 减少菌群失调， 降低肺部感染发生率。

参考文献

[1] 王忠诚. 王忠诚神经外科学. 武汉：湖北科学技术出版社， 2005：341-342.

[2] 马卫星， 王杰赞. 重型颅脑损伤患者继发医院感染的防治现状. 中华危重医学杂志， 2010， 3（3）：196-199.

[3] 高伟， 武云静. 重症监护病房患者医院感染的相关因素分析及对策. 中华现代护理杂志， 2014， 49（22）：150-151.

[4] 尚秀娟， 程爱斌， 安立红， 等. 三级综合医院医院感染现状调查分析. 中华医院感染学杂志， 2013， 23（10）：295-296.

[5] 冯梅， 陈天进， 芮晓云. 颅脑损伤患者肺部感染的病原菌分布与耐药性分析. 中华医院感染学杂志， 2015， 25（4）：799-801.

[6] 刘欢. 重症监护病房机械通气患者下呼吸道检出耐药菌临床分析. 中国危重病急救医学杂志， 2013， 6（2）：633-634.

[7] 易有峰， 王晓娟. 重症颅脑损伤患者肺部真菌感染的耐药性分析. 现代预防医学， 2015， 42（5）：942-944.

[收稿日期：2016-01-07]