食管金属支架植入术后穿孔致腹膜后积气保守治疗成功经验分析

曹友红 王福根 孔文涛 江苏省南京市高淳人民医院消化科 211300

食管癌晚期患者癌性梗阻导致患者进食困难，行食管金属支架植入能有效改善患者进食状况，但行食管金属支架植入时需注意相关并发症出现的可能，本例患者在行金属支架植入术后导致穿孔致腹膜后积气，予以保守治疗成功，现经验总结如下。

1 病史分析

患者男性，57岁，因“确诊食管癌2年，背胀伴吞咽困难3d”于2012年11月30日入院，患者2010年5月2日出现进食哽咽不适，2010年8年17日行胃镜及病理检查确诊为食道下段低分化鳞癌，未行手术治疗，于2010年8月31日－2012年10月29日分段行“多西他赛＋奈达铂＋复方氟尿嘧啶”静脉化疗5个周期，2010年9月1日－2010月12月12日行局部放疗3次，2年期间患者能进食半流质，3d前患者出现感明显背胀，同时出现吞咽困难加重至不能进食流质，无咳嗽咳痰，无胸痛咯血，无腹胀腹痛；入院体格检查：体温36.8℃，脉搏78次／min，呼吸18次／min，血压120／80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神志清楚，颈软，气管居中。两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，腹平软，全腹无压痛及反跳痛。患者入院后再次复查胃镜示距门齿35～39cm处可见不规则隆起型菜花病灶，局部表面坏死组织较多，侵犯近乎整个管腔；1d后予以行内镜下食管支架植入术，成功释放镍钛记忆合金食道支架1枚，直径20mm，长度60mm，释放成功后退出支架输送装置，再次进镜观察，见近段支架在位良好后退镜。术后患者无明显不适，术后3h患者诉左上腹部及左季肋区有明显疼痛不适，伴有恶心呕吐，无胸闷气促，行胸腹部CT平扫检查示食道支架术后改变；纵隔淋巴结肿大；腹膜后积气：下腔静脉、胰腺后方、两侧肾周脂肪间隙内见大量气体影（图1），请结合临床；查血常规示：白细胞计数27.1×109／L、血红蛋白138g／L、血小板计数224×109／L、中性粒细胞%：92.0；考虑食管下段穿孔，立即行胃肠减压负压吸引后，同时加用头孢哌酮舒巴坦钠＋奥硝唑＋左氧氟沙星三联抗感染治疗。1周后复查胸腹部CT示：（1）食道下段支架术后改变；（2）食道内导管下端位于腹膜后胰腺后下方层面，请结合临床；（3）胆囊饱满；（4）腹膜后积气（较1周前明显减少）；（5）两侧胸腔积液（图2）。继予积极抗炎及营养能量支持治疗，同时每日向外拔出胃管2～3cm，每次拔管移动后患者未见明显发热及腹痛，直至胃管拔出距门齿约34cm处，继续放置3d后，行上消化道泛影葡胺造影（图3），见食道下段支架在位，食道下端狭窄，造影剂通过缓慢，未见造影剂外溢。患者开始进食，能进流质，未见明显腹痛及发热症状。

图1 食道支架术后改变

图2 食道下段支架术后改变

图3 上消化道泛影葡胺造影见食道下段支架在位，

2 讨论及经验总结

本病例为食管金属支架植入术后导致食管下段穿孔致后腹膜广泛积气，穿孔部位考虑食管远端第三个狭窄处，食管第三个生理狭窄处为食管穿过膈肌的食管裂孔处，因受膈肌角的压迫而形成，约第10胸椎水平，此位置距门齿约39～40cm，相当于植入金属支架下段。本病例发生穿孔原因分析：（1）在操作过程中循胃镜活检孔道置入交换导丝后，再次循导丝置入食管支架输送器时，因相关人员配合不好，导致导丝前段移位，因为拔出支架输送器时发现引导交换导丝前端软头已内嵌入输送器内；（2）主要操作者在循导丝插入支架输送器时动作不够轻柔，有阻力时，继续用力过大插入支架输送器，同时是在不知导丝已移位的情况下继续操作；（3）该患者反复经放疗及化疗治疗后，局部肿瘤组织脆，组织水肿，同时胃镜镜身在通过食管肿瘤组织进入胃腔时阻力明显偏大，进入过程中，对局部组织有明显擦伤。本病例在积极保守抗炎＋营养能量支持＋胃肠减压，负压吸引基础上，未引起局部后腹膜进一步感染化脓，同时胃肠减压管前段直接插入到腹膜后，直接起到引流气体、液体作用，后每日向外拔出胃管少许，促进食管下段破口处愈合，最终保守治疗成功。该例患者并发穿孔诊治过程中的经验教训有：（1）置入食管支架输送器时，必须确保导丝不能移位出胃腔，导丝位置过上不能起到引导作用，位置过下则有可能导致胃甚至十二指肠损伤；（2）食管壁厚度一般只有3～5mm，较薄，故在支架植入的每一个过程中，操作者必须要做到轻柔操作，切勿蛮力蛮干；（3）放置金属支架时，最好是内镜联合X线下操作放置，这样更能确保引导导丝的位置，准确定位；（4）尽管本病例保守治疗成功，但是患者进食改善并没有达到非常明显的预期效果，故在操作过程中不要因为害怕穿孔导致后腹膜积气积液，甚至后腹膜重度感染、全身脓毒血症、感染性休克可能，而放弃一些积极的处理方法，如再次内镜下重新调整放置食管金属支架进行堵瘘、胃管放置入胃腔内进行更进一步有效减压治疗及鼻肠管置入营养支持等；（5）支架植入后再狭窄，可进一步采取Savary扩张探条或者球囊进行扩张术［1］，也可内镜下微波或激光治疗，或在支架内重新植入1根较细的支架。

［1］冯志杰.食管癌支架置入治疗的现状〔J〕.中国消化内镜，2008，2（8）：38－43.