孕妇分娩方式合理性评价体系的应用效果分析＊

杨晓华 夏凤英 周 茵 熊光燕 黄晓琴 刘兴玲 刘敏芬

四川省成都市龙泉驿区第二人民医院 610108

剖宫产是产科处理高危妊娠、确保母婴安全的重要手段。其指征是在出现不能经阴道分娩或不宜阴道分娩时终止妊娠或结束分娩的方法。世界卫生组织指出：任何国家或地区剖宫产率不应超过10%～15%。但指征的扩大化或无指征使剖宫产比例逐年增加并居高不下，2010年2月6日世界卫生组织在著名医学期刊《柳叶刀》发布报告称2007年1月－2008年5月间中国剖宫产率高达46%，居世界第一。高剖宫产率巳不仅是医学问题，也成为明显的社会问题。随着国家生育政策调整，更受普遍关注。探究高剖宫产率的原因，寻找降低高剖宫产率的措施显得十分必要。笔者根据孕产妇的一般情况、选择性剖宫产、顺产、助产、中转剖宫产及相关管理因素确定了200项指标构建的“孕妇分娩方式合理性评价体系”并应用于临床，收到了满意效果。

1 资料与方法

将我院2013年住院分娩的447例孕妇作为干预组，2012年住院分娩的525例产妇作为对照组。两组初产妇与经产妇例数分别为254例、193例和338例、187例。年龄≤24岁分别为209例、220例；25～34岁分别为197例、245例；≥35岁分别为41例、60例。两组产妇均受过初中以上文化教育和从事轻体力或脑力劳功，均无少数民族病例。两组具有可比性（P＞0.05）。由一名具有副高职称的妇产科医师运用该评价体系对对照组产妇的病历资料进行回顾性分析，探究高剖宫产率的原因，寻找降低高剖宫产率的措施。运用该评价体系对干预组的孕妇住院分娩经过进行全程指导及干预。相关数据采用SPSS11.5软件进行统计分析，发生率差异用χ2检验，P检验为双向，P＜0.05为具有显著性差异。

2 结果

2.1 干预前、后两组孕妇分娩方式比较 见表1。从表1中看出，通过“孕妇分娩方式合理性评价体系”对孕妇住院分娩经过进行全程指导及干预，我院孕妇剖宫产率由干预前的48.00%下降为36.02%，其中初产妇与经产妇剖宫产率分别由干预前的46.15%和51.34%下降为37.80%和33.68%（P＜0.05），具有显著差异。

表1 干预前、后两组孕妇分娩方式比较〔n（%）〕

表2 干预前、后两组剖宫产相关因素分析〔n（%）〕

2.2 干预前、后两组剖宫产相关因素分析 见表2。从表2中看出，（1）干预前、后初产妇选择性剖宫产前5位指征均为社会因素、妊娠期肝内胆汁淤症、臀位、胎儿窘迫、头盆不称，分别为20、18、12、12、10例和9、6、6、6、5例，其医学指征证据不足的分别有5、2例，发生新生儿窒息的分别有4、2例。（2）干预前、后经产妇选择性剖宫产前5位指征分别是瘢痕子宫、妊娠期肝内胆汁淤症、社会因素、宫颈瘢痕、胎儿窘迫和瘢痕子宫、胎儿窘迫、妊娠期肝内胆汁淤症、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病，分别为47、9、5、3、3例和40、4、3、2、1例，其医学指征证据不足的分别有2、3例，发生新生儿窒息的分别有4、3例。（3）干预前、后初产妇中转剖宫产前5位指征分别是胎儿窘迫、活跃期停滞、社会因素、第二产程停滞、潜伏期延长和活跃期停滞、胎儿窘迫、第二产程停滞、社会因素、潜伏期延长，分别为36、17、13、12、6例和16、10、9、8、3例，其医学指征证据不足的分别有10、3例，发生新生儿窒息的分别有1、1例。（4）干预前、后经产妇中转剖宫产前5位指征分别是胎儿窘迫、活跃期停滞、第二产程停滞、社会因素、潜伏期延长和第二产程停滞、活跃期停滞、潜伏期延长、胎儿窘迫、社会因素，分别为10、3、2、2、1例和4、3、1、1、1例，其医学指征证据不足的分别有5、1例，发生新生儿窒息的分别有1、1例。

分析两组资料，干预前初产妇和经产妇选择性剖宫产占当年剖宫产的比例分别为33.73%、31.75%，干预前初产妇和经产妇中转剖宫产占当年剖宫产的比例分别为28.17%、6.35%。干预后初产妇和经产妇选择性剖宫产占当年剖宫产的比例分别为36.02%、33.54%，干预后初产妇和经产妇中转剖宫产占当年剖宫产的比例分别为23.60%和6.83%，差异不明显（P＞0.05）。社会因素既是初产妇干预前选择性剖宫产的首位指征和干预后选择性剖宫产及干预前、后中转宫产的主要原因之一，也是经产妇干预前选择性剖宫产和干预前、后中转剖宫产的主要原因之一。瘢痕子宫是经产妇选择性剖宫产的首位指征。头盆不称、臀位、妊娠期肝内胆汁淤症、胎儿窘迫、产程异常、宫颈瘢痕、妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病也都是导致高剖宫产率的主要原因。两组均存在医学指征证据不足、产程时限遵守不严、出现异常处理不到位、助产率低等情况。但干预组较对照组有明显改进。

3 讨论

3.1 社会因素既是初产妇干预前选择性剖宫产的首位指征和干预后选择性剖宫产及干预前后中转宫产的主要原因之一，也是经产妇干预前选择性剖宫产和干预前后中转剖宫产的主要原因之一。社会因素主要有孕妇对自然分娩感到恐惧、认为剖宫产安全、择时生产、不能忍受自然分娩疼痛、家庭成员要求、亲戚朋友影响；也源于助产人员沟通技巧、预判能力不足；目前的医疗环境以及媒体对产科意外事件的过度渲染也使产科医生对孕妇及家属的要求采取纵容或妥协态度。所以产科医生要利用孕期产检的机会与孕妇及家属建立良好的医患关系，采取多种形式宣传产科知识，进行健康教育和分娩方式选择的讨论，增强孕妇自然分娩的信心。产时要进行有效的沟通，产程中导乐陪伴，要把每一个阶段可能发生的情况及时告诉待产孕妇，对每一项检查及治疗活动事先给予解释，向孕妇阐述配合生产时的技巧及减轻疼痛的方法；应用语言和心理暗示的方法使产妇对自然分娩有着强烈的期待心理；鼓励和赞扬孕妇，减轻其焦虑、恐惧、陌生、孤独、兴奋、忧伤心理情绪；提供良好的生产环境，使其保持平和心态；要不断地对产妇进行鼓气加油，调动其信心；尊重待产孕妇并富于同情心，态度和蔼，耐心听取待产孕妇的叙述和提问，解答她们所提出的疑问，让其积极配合；做好家属的宣教工作，鼓励家人参与及配合，允许家属更多陪伴，减轻待产孕妇焦虑。要使他们明白无指征的剖宫产只能增加自己的风险和痛苦。因此，对孕妇的心理疏导和干预应贯穿于整个孕期和分娩过程，以最大限度地减少患方社会因素的影响。

3.2 瘢痕子宫是经产妇选择性剖宫产的首位指征。随着剖宫产手术方法的改进、缝合技术的提高和影像设备的更新，瘢痕子宫已不是再次剖宫产的绝对指征。据文献报道，首次剖宫产为子宫下段横切口者，阴道分娩子宫破裂的危险性为1%。孕妇、家属、医务人员都应摒弃“一次剖宫产、永远剖宫产”的观念。医务人员应对瘢痕子宫的孕妇详细了解前次剖宫产的临床资料和进行相关检查，对于子宫下段横切口剖宫产术后2年、切口愈合良好、无感染、前次剖宫产指征已不存在而又无新的剖宫产指征时，予以综合判断。如无禁忌，取得知情同意后在严密监测下行阴道试产。试产过程中要严密观察产程，注意子宫下段的长度变化，子宫形状，子宫下段有无压痛，必要时在产房行B超动态监测子宫下段厚度及连续性。在潜伏期子宫颈口开至2cm未破膜的可给予人工破膜，破膜后根据子宫收缩的强弱，每隔1～2h阴道检查1次，了解宫颈扩张及胎先露下降。在活跃期有宫缩乏力或产程进展缓慢或阻滞时，经产妇及家属知情同意后可以使用催产素静脉滴注。但使用催产素必须规范，由专人监护。在第二产程避免过度用力，禁止加腹压，应行会阴切开，必要时行胎吸或产钳助产，以缩短产程。在整个产程进展过程中要做好孕妇心理疏导，给予产妇持续的心理支持，解除其对阴道分娩的恐惧心理、增强信心。干预组有3例瘢痕子宫孕妇是经阴道助产安全分娩。

3.3 在头盆不称中绝对头盆不称是剖宫产手术指征，而相对头盆不称原因复杂，两组均存在指征掌握不严格，辅助检查不准确，未预试产即以头盆不称而行剖宫产术。也是中转剖宫产的主要原因之一。

3.4 干预前、后两组剖宫产因胎儿窘迫行剖宫产术分别为61、21例，发生新生儿窒息的分别有9、4例，胎儿窘迫存在过度诊断。胎儿窘迫过度诊断的原因可能是：（1）目前临床诊断胎儿窘迫方法不够完善，缺乏可靠指标，临床常用的胎心率和羊水性状可靠性较低；（2）胎心监护的普遍应用，因其高敏感性，导致假阳性率高。国内报道其假阳性率平均在50%左右。产程中持续胎儿电子监护，胎儿窘迫的诊断扩大化也是其原因之一，使不必要的产科干预增加，导致剖宫产率升高；因此，胎儿窘迫诊断应从多方面综合分析，对一时性的胎心音减慢、羊水污染、胎儿电子监护中一项异常不应作为急症剖宫产的指征，而应积极采取措施，如吸氧、左侧卧位等予以纠正。如已临产，产程进展快，大多数可以顺利经阴道分娩，应在严密监护下给予试产的机会。

3.5 臀位分娩的胎儿易发生损伤、窒息、颅内出血等情况。由于家属及孕妇不愿冒险，医务人员对臀位助产操作越来越生疏，产科医生担心产程中发生意外引起医疗纠纷等原因使剖宫产几乎成为臀位分娩的唯一方式。对骨盆正常、胎儿较小又无其他手术指征的臀位妊娠孕妇可以行臀位阴道助产术及臀位牵引术。

3.6 干预前、后初产妇与经产妇因头位性难产行剖宫产术分别为35、27例和6、8例。干预前、后两组行徒手旋转胎头成功的分别有6、8例。干预前、后两组行胎吸助产的分别为10、6例。两组助产率均较低。根据全国难产协作组的报道头位难产率为12.56%，占总难产数的81.63%。头位难产是因产力、产道、胎儿，精神因素所致难产，多因素相互关联、相互影响。在头位难产的各种因素中，以胎头位置异常、头盆不称所占比例最大，其中又以枕横位和枕后位最为多见，分别占18.48%和25.39%，而前、后不均倾位亦是由持续性枕横位发展变化而来，较特殊的面位、额位、颏位则较少见，高直位的发生亦较少。此外，胎头位置正常的头盆不称亦可发生头位难产，占2.54%，常与胎儿较大、脐带绕颈造成脐带相对过短有关。而头位试产时顺产与难产的界限难以截然分开，绝大多数的难产只要及时发现与正确处理是可以经阴道分娩的。两组均存在指征掌握不严格，试产时间不足，助产比例低；也存在当班医师不愿节假日、夜班、值班观察产程，不能正确估计产程和判断能否继续经阴道试产；助产经验不足，害怕医疗纠纷，不愿承担风险，即以头盆不称、产程异常、胎方位异常而中转剖宫产。在处理头位难产时主要应做到：（1）首先须与假临产鉴别，确定是否临产。临产后，潜伏期要鼓励孕妇多自由活动，若潜伏期出现继发性宫缩乏力和不协调性宫缩乏力或有潜伏期延长倾向，可予地西泮让产妇充分休息以调整宫缩。必要时使用缩宫素静脉滴注以增强宫缩。活跃早期可行人工破膜、徒手扩张宫颈，使胎头下降，促使宫口扩大。当班医师要亲自确认并动态观察宫口大小和先露位置变化对正确判断产程进展至关重要。在产程进展异常时应行阴道检查确定胎头位置，对判断为枕横位或枕后位的产妇除给予全身支持疗法、补充水分和营养、避免疲劳外，指导产妇取胎儿脊柱侧行对侧卧位，产程中始终保持良好的产力是处理枕横位或枕后位的另一关键。（2）宫口开大6～7cm仍为枕横位或枕后位者可徒手旋转胎头至枕前位，第二产程儿头下降延缓或停滞者胎方位异常时也应手转胎头，若第二产程先露S＋2以下可用产钳，先露S＋3以下可行胎吸术。笔者认为，正确理解头位分娩机转、观察和分析产程变化、维持有效宫缩、手法旋转、产钳或胎吸技术是解决头位难产、降低剖宫产率的有效方法。在活跃晚期、第二产程因头位异常未行徒手旋转胎头而行剖宫产是不合适的。

3.7 对宫颈瘢痕产程进展缓慢者，可人工扩张宫颈或宫颈旁注射2%利多卡因针以起到松弛宫颈作用。妊娠期肝内胆汁淤症不是剖宫产指征，应在妊娠37～38周引产终止妊娠，产时要加强胎儿监护。妊娠期高血压疾病只要孕妇病情稳定、治疗效果良好、无胎儿窘迫、宫颈条件较好时应予试产，但应严密监测。妊娠合并心脏病心功能Ⅱ级以上者也应予以试产，必要时请相关科室协助。

3.8 另外，提高孕期保健质量，孕早期及时发现高危因素，孕中晚期做好体重管理，适时纠正胎位异常，有效治疗妊娠并发症及合并症十分关键。对有条件、非高危的孕妇可在临产后入院，以减少提前入院造成过多的医疗干预和产生紧张焦虑情绪而增加剖宫产的机会。还应配齐助产人员、强化产科基本技能培训和对重点环节、重点时刻、重点人员的考核。积极的政策支持和鼓励措施也十分必要。

笔者认为，剖析剖宫产率居高不下的主要原因是孕妇在基层医院分娩的基数最大，即使基层医院高危孕妇不多，但基层医院产科服务人员的技术水平、助产能力相对薄弱，导致在基层医院剖宫产总数最多。所以降低剖宫产率的重点应放在基层；关键要转变思想观念、把握手术指征、减少社会因素、提高助产能力、加强监管考核。提高顺产率的策略是期待观察、自行发作、疏导鼓励、沟通到位、密切监测、保持耐心、减少干预、遵守时限、疑难会诊、上级决策、适时助产、预防出血、团队配合、提高能力。只要通过全社会支持参与和产科医务人员的不懈努力，使孕妇分娩方式回归自然、合理、科学水平是可能的。

综上所述，“孕妇分娩方式合理性评价体系”操作简单、实用，是降低剖宫产率重要措施之一。但本组资料无少数民族病例，其分娩方式影响因素有待进一步探讨。

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